Die 7 häufigsten Fragen zur Abrechnung der psychosomatischen Grundversorgung

Ärztinnen und Ärzte sind oftmals unsicher, wann, wie und in welchem Umfang sie Leistungen zur psychosomatischen Grundversorgung abrechnen können und dürfen. Wir beantworten die wichtigsten Fragen zum Thema.

1. Wann darf die Psychosomatik abgerechnet werden?

Grundlegend sind die Ziffern 35100 und 35110 nur von Vertragsärzten berechnungsfähig, die über die Qualifikation zur Erbringung psychosomatischer Leistungen gemäß § 5 Abs. 6 der Psychotherapie-­Vereinbarungen verfügen. Das heißt, wenn Gesprächsleistungen im Rahmen der Psychosomatik abgerechnet werden sollen, muss eine Genehmigung der KV vorliegen. Dabei ist es unerheblich, welcher Fachgruppe der Arzt angehört.

Wenn die Genehmigung vorliegt, dürfen die Gesprächsziffern zum Ansatz kommen. Bei der psychosomatischen Grundversorgung handelt es sich um eine möglichst frühzeitige differenzialdiagnostische Klärung psychischer und psychosomatischer Krankheitszustände in ihrer ätiologischen Verknüpfung und in der Gewichtung psychischer und somatischer Krankheitsfaktoren.

2. Welche Indikationen/Diagnosen sind für die Psychosomatik relevant?

In den Leistungsbeschreibungen zu den Ziffern sind keine Diagnosen (ICD-Codes) genannt, die für die Psychosomatik relevant sind. Dennoch streichen die KVen immer wieder Ziffern mit der Begründung, dass keine entsprechende Diagnose vorhanden ist.

Ziel der psychosomatischen Grundversorgung ist eine möglichst frühzeitige differenzialdiagnostische Klärung komplexer Krankheitsbilder, eine verbale oder übende Basistherapie psychischer, funktioneller und psychosomatischer Erkrankungen. Deshalb sind laut Psychotherapie-Richt­linie (§ 26 Abs. 1) nur genau definierte Indikationen relevant für die psychosomatische Grundversorgung:

1.    Affektive Störungen: depressive Episoden, rezidivierende depressive Störungen, Dysthymie;
2.    Angststörungen und Zwangs­störungen;
3.    Somatoforme Störungen und Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen);
4.    Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen;
5.    Essstörungen;
6.    Nichtorganische Schlafstörungen;
7.    Sexuelle Funktionsstörungen;
8.    Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen;
9.    Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend.

Dies bedeutet, dass neben der somatischen mindestens eine qualifizierende Diagnose aus einem der neun Indikationen des psychiatrischen Kapitels des ICD-10 codiert werden muss.


Merke: Ohne „F-Diagnose“ ist die Psychosomatik falsch abgerechnet. Aber es darf auch nicht „irgendeine“ F-Diagnose sein.


3. Darf die 35110 neben der 35100 abgerechnet werden?

Gemäß Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) ist die 35110 nicht neben der 35100 berechnungsfähig. Da in der Beschreibung zur Ziffer 35110 kein Zeitraum für den Ausschluss benannt ist, gilt der Ausschluss nur für dieselbe „Sitzung“. Der Begriff Sitzung bezieht sich dabei nur auf diesen einen Arzt-Patienten-Kontakt. Verlässt der Patient die Praxis und kommt am gleichen Tag zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal, so gibt es einen zweiten Arzt-Patienten-Kontakt und die Ziffern sind dann beide berechnungsfähig.

Wichtig hierbei ist die eindeutige Dokumentation, dass der Patient zwei Mal am Tag die Praxis aufgesucht hat. Es sollten dementsprechend, die sich eigentlich ausschließenden Ziffern mit Uhrzeiten versehen werden. Dies bedeutet aber auch, dass beide Ziffern grundsätzlich im Behandlungsfall = Quartal abrechenbar sind.

4. „Beißen“ sich die Ziffern mit der Gesprächsziffer (03230 bzw. 04230) im hausärztlichen Versorgungs­bereich?

Auch hier gilt: Die Ziffern 35100 und 35110 sind nicht neben den Ziffern 03230 beziehungsweise 04230 berechnungsfähig. Die ist jedoch auch nur begrenzt auf die gleiche Sitzung. An verschiedenen Tagen, kann die Gesprächsziffer neben den Psychosomatikziffern abgerechnet werden, wenn entsprechende Leistungen erbracht und dokumentiert sind.

5. Was ist eine ausreichende Doku­mentation? Welche obligaten Leistungsinhalte der Ziffern haben Relevanz für die Dokumentation?

Eine ausreichende Dokumentation ist, wenn zu den obligaten Leistungsinhalten zwingend eine Angabe in der Patientenakte zu finden ist. Eine Angabe zu den fakultativen Inhalten erfolgt nur, wenn diese auch erbracht wurden. Die obligaten Leistungsinhalte sind folgende:

Ziffer 35100

•    differenzialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände
•    schriftlicher Vermerk über ätiologische Zusammenhänge
•    Dauer mindestens 15 Minuten

Ziffer 35110

•    verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen
•    systematische Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion
•    Dauer mindestens 15 Minuten

Als zwingende Dokumentation sind die Diagnosen anzusehen. Da es sich bei beiden Ziffern um Gespräche zu psychosomatischen Krankheitszuständen handelt, sollten diese anhand einer entsprechenden Diagnose dokumentiert sein. Bei der 35100 handelt es sich um die Klärung eines psychosomatischen Krankheitszustands, daher reicht eine entsprechende Verdachtsdiagnose aus. Bei der verbalen Intervention nach 35110 kann es sich nur noch um eine gesicherte Diagnose handeln.

Weiter ist jeweils kurz schriftlich zu dokumentieren, worum es in dem Gespräch ging. Konkret die erläuterten/geklärten Fragestellungen und die Ergebnisse zur 35100 beziehungsweise die Ziele, Inhalte und Ergebnisse des Gesprächs bei der 35110 vermerken. Stichpunkte reichen dabei aus.

Diese sollten jedoch patientenspezifisch und nicht pauschal („Psycho-Tante“) oder verallgemeinernd („Patient geht es schlecht“) sein.

Folgende Dokumentation sollte sich also in der Akte finden:

35100

•    ICD (mindestens Verdachtsdiagnose)
•    konkret zu klärende/geklärte Fragen
•    Zusammenfassung der Ergebnisse über festgestellte/vermutete ätiologische Zusammenhänge

35110

•    ICD (gesicherte Diagnose!)
•    Ziel des Gesprächs
•    geklärte/zu klärende Fragen
•    Ergebnisse des Gesprächs

6. Muss die Uhrzeit dokumentiert werden, wenn ich eine der beiden Ziffern abrechne?

Eine Dokumentation der Uhrzeit ist grundlegend nicht notwendig, da diese Ziffern erst abgerechnet werden dürfen, wenn das Gespräch mindestens 15 Minuten gedauert hat und auch bei längerer Gesprächsdauer nur einmalig je Sitzung berechnungsfähig sind. Dies bedeutet aber auch, dass eine Unterschreitung des zeitlichen Umfangs nicht möglich ist – „schneller sprechen“ funktioniert also nicht.

Dennoch hat beispielsweise die KV Baden-Württemberg kürzlich in einem Rundschreiben empfohlen, auch den zeitlichen Umfang des Gesprächs mittels Angabe der Uhrzeit zu dokumentieren. Laut EBM ist dies jedoch nicht notwendig.

7. Was kann bei den beiden Ziffern geprüft werden?

In erster Linie werden im Prüfungsfall die Diagnosen angeschaut. Hier wird hauptsächlich geprüft, ob eine psychische Diagnose entsprechend den Psychotherapie-Richtlinien zur psychosomatischen Grundversorgung gesetzt wurde – also eine Diagnose aus dem Kapitel F des ICD-10.

Aber es wird auch vermehrt danach geschaut, ob eine somatische Diagnose kodiert wurde, die mit der psychischen Diagnose interagiert. Hierbei muss es sich nicht immer um eine konkrete Erkrankung handeln. Häufig sind es „nur“ Symptome wie Magenschmerzen. Wichtig ist, dass beide Diagnosen vermerkt und entsprechend bei der Leistung zur verbalen Intervention auch gesichert sind.

Weiterhin kann die Dokumentation zu den Gesprächsinhalten geprüft werden. Wie beschrieben, kann die reine Abrechnung der 35100 beziehungsweise 35110 oder die Dokumentation „verbale Intervention“ einer Überprüfung nicht standhalten.

Fazit

Die Psychosomatik ist eine relevante Leistung in der alltäglichen Patientenversorgung. Mit einer sauberen Kodierung und Dokumentation brauchen Sie eine Prüfung durch die KV oder Prüfungsstelle nicht zu fürchten.

Jacqueline Bauer
Praxisberaterin
AAC PRAXIS­BERATUNG AG
Am Treptower Park 75
12435 Berlin
Tel.: 030-2244523-0
E-Mail: jacqueline.bauer@aac-ag.de
www.aac-ag.de