Heidelberger Rückentag 2018: Quo Vadis – Experten diskutieren

Am 05. Mai 2018 fand der 2. Heidelberger Rückentag in der Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie statt. Zahlreiche hochkarätige Experten haben sich getroffen und gemeinsam mit dem Fachpublikum über die Trends der Forschung und über Versorgungsstandards zum Thema „Degenerative Halswirbelsäulenerkrankungen und Deformitäten“ diskutiert.

Die Initiatoren der Veranstaltung, waren Herr PD Dr. med. Michael Akbar und Herr Prof. Dr. med. Marcus Richter, ausgewiesenene Wirbelsäulenchirurgen auf diesem Gebiet, die diese Veranstaltung zusammenfassen.


Chronische Nackenschmerzen ohne Neurologie

Bis zu 25 Prozent der Bevölkerung Deutschlands leiden unter chronischen Nacken­schmerzen. Dabei sind die Beschwerden als Syndrome so vielfältig definiert, wie auch die Schmerzgrade ausfallen. Doch was sind eigentlich chronische Nackenschmerzen? Was sind die Ursachen? Was tun, wenn der Nacken chronisch schmerzt?

Unter chronischem Nackenschmerz versteht man Schmerzen in der Hals/Nackenregion, die über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten den Patienten beeinträchtigen und die in der Regel in den Kopf sowie in den Bereich der Schultern und der Arme ausstrahlen. Begleitet werden diese Symptome häufig von Kopfschmerzen und Schwindelgefühl.

Die verspannte Nackenmuskulatur führt nicht selten zu einer vollständigen Blockierung der Halswirbelsäule. Korrespondierend zu der Vielfältigkeit dieser Erkrankung ist die Therapie ebenfalls komplex und erstreckt sich von der konservativen Behandlung (Triggerpunktbehandlung, Dehnungsmaßnahmen, Wärmetherapie, manuelle Therapie, Rückenschule etc.) bis hin zu einer operativen Therapie.

Die Herausforderung für den behandelnden Wirbelsäulenchirurgen ist die korrekte Interpretation der Diagnostik und Befunde. Bei unspezifischen Beschwerden wird in erster Linie grundsätzlich konservativ behandelt. In einigen Fällen lassen sich die Nackenschmerzen spezifizieren und damit die Ursache der Beschwerden eruieren. Dies können sein: bei einem Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, Instabilität, Unkovertebralarthrose, Facettengelenkarthrose (z.B. bei Rheumaerkrankung C1-C2 Arthrose), Myelopathie etc.

Mittlerweile wurde bereits mehrfach beschrieben, dass auch das sagittale Profil der Halswirbelsäule eine zentrale Rolle bei Nackenbeschwerden einnehmen kann und häufig mit anderen Erkrankungen der Halswirbelsäule assoziiert ist.

Zusammenfassend: Bei chronischen Nackenschmerzen ohne neurologische Ausfallsymptomatik muss suffizient zwischen unspezifischen und spezifischen Schmerzen durch den behandelnden Arzt differenziert werden. Die unspezifischen Beschwerden werden grundsätzlich konservativ therapiert, hingegen kann bei spezifischen Nackenschmerzen bei Versagen der konservativen Therapie über eine chirurgische Therapie nachgedacht werden.

Die Herausforderung an den behandelnden Arzt ist es, sicher zu stellen, dass die bildgebende Diagnostik mit der klinischen Symptomatik übereinstimmt. Es bleibt unstrittig, dass die chirurgische Therapie der degenerativen Halswirbelsäulenerkrankungen und Deformitäten in die Hände der Experten in diesem Fachgebiet gehört.


Nackenschmerzen mit Neurologie

Der bei Weitem überwiegende Teil von Patienten mit Nackenschmerzen hat keinen „ernsthaften“ Hintergrund für diese Symptomatik. Umso mehr dürfen die Patienten mit vorliegenden „red flags“ nicht übersehen werden. Zur Aufgabe jeden Arztes gehört die Erhebung der Anamnese als auch eine eingehende klinische Untersuchung, in der die bereits seit langem etablierten „red flags“ vollständig abgefragt werden.

Eines der Symptome, die zu den „red flags“ gehören, ist die neurologische Ausfallsymptomatik. Im Rahmen der Tagung wurde diese besondere Konstellation „Nackenschmerz assoziiert mit einer neurologischen Ausfallsymptomatik“ eingehend behandelt.


Zervikale Radikulopathie

Die zervikale Radikulopathie bezeichnet eine Reizung oder gar Schädigung der Nervenwurzel. Diese Erkrankung liegt vor, wenn die bestehenden klinischen Symptome einer Nervenwurzel zuzuordnen sind. Die Symptomatik kann verschiedene Ausprägungsgrade haben und von ausstrahlenden Schmerzen, über Sensibilitätsstörung, Reflexminderung, bis hin zur motorischen Störung/Ausfall der Kennmuskulatur führen.

Die häufigste Ursache für eine zervikale Radikulopathie ist die Degeneration im Bereich der Halswirbelsäule (Osteochondrose, Spondylarthrose, Uncovertebralarthrose, Instabilität), die zu einer Einengung der Foramina intervertebralia führt. Bandscheibenvorfälle sind bei zervikalen Radikulopathien seltener der Verursacher als bei lumbalen Radikulopathien und kommen meist bei jüngeren Patienten vor.

Die Behandlungsstrategien dieser Erkrankung sind in einer S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (AWMF-Registernummer: 030/082) gut und übersichtlich zusammengefasst. Die vielfältige konservative Therapie beinhaltet Physiotherapie, Ergotherapie, Patientenschulung (z. B. Nackenschule), medikamentöse Therapie. Eine periradikuläre Infiltrationstherapie (PRT) zur Schmerzreduktion bei Versagen der nicht invasiven Therapieverfahren kann erwogen werden. Es wird jedoch hingewiesen, dass bezüglich dieser Therapiemaßnahme die Evidenzlage gering ist. Allgemein gilt, dass die OP-Indikation zu stellen ist, wenn:

  • absolute Indikation (Expertenmeinung ohne Evidenz):
    ► progrediente, funktionell relevante radikuläre motorische Ausfälle mit Kraftgraden schlechter als 4/5 bei Vorliegen einer entsprechenden Wurzelkompression in der Bildgebung
    ► akute Myelopathie bei Massenvorfall
  • relative Indikation:
    ► Bei bestehenden und nicht ausreichend therapierbaren Schmerzen, Leidensdruck und funktionellen Beeinträchtigung nach Ausreizung der konservativen Therapiemaßnahmen. Die ersten Studien zeigen, dass in Bezug auf die Armschmerzen vor allem die Patienten profitieren, die binnen der ersten sechs Monate ab Symptombeginn operativ versorgt wurden.


Zervikale Myelopathie

Die zervikale Myelopathie ist eine in der alternden Bevölkerung immer häufiger vorkommende Erkrankung. Die häufigste Ursache für die zervikale Myelopathie ist die multifaktorielle Degeneration und wird unter dem Begriff der zervikalen spondylotischen Myelo­pathie (ZSM) zusammengefasst. Die Pathogenese dieser Form der Myelo­pathie beinhaltet:

  • Spinalkanalstenose mit Kompression des Myelons,
  • häufig begleitet von segmentaler degenerativ bedingter Instabilität
  • aus Stenose und Instabilität resultierende Minderperfusion des Myelons.

Die Behandlungsempfehlungen sind in einer S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zusammengefasst (AWMF-Registernummer:030/052). Für die Stellung der Operationsindikation ist bei ZSM nicht nur die klinische Ausprägung, sondern auch die Dynamik der Erkrankung im zeitlichen Verlauf von großer Bedeutung. Demzufolge muss der Begriff der Ausprägung und der möglichen Verschlechterung dieser Erkrankung objektiv „greifbar“ sein. Dies wurde möglich, nachdem im Jahre 1975 für die Quantifizierung der Funktionseinbußen als Maß der Ausprägung der ZSM das Japanese Orthopaedic Association (JOA) Scoring System (revidierte Version 1994-mJOA) eingeführt wurde. Aus der Literatur lässt sich schlussfolgern, dass im Falle jeglicher nachgewiesener Verschlechterung der ZSM prinzipiell eine Operationsindikation mit dem Patienten zu besprechen ist. Im Falle der Erstdiagnose einer moderaten (mJOA 12–14) oder schweren (mJOA <12) Form der ZSM muss grundsätzlich (unabhängig vom klinischen Verlauf) eine Operation dem Patienten angeboten werden. Bei Patienten mit einer milden Form der ZSM (mJOA >14), mit geringfügiger Kompression ohne Instabilität, stabilem Verlauf, als auch unauffälliger MEP Ableitung (Elektrophysiologie) kann ein konservatives Vorgehen diskutiert werden. Bei einer komplexen Pathomorphologie ist die korrekte Definition der chirurgischen Strategie nicht einfach und obliegt in die Verantwortung eines erfahrenen Halswirbelsäulenchirurgen. Je nach Gegebenheit kann die Operation von dorsal, ventral, dorso-ventral bzw. ventro-dorsal durchgeführt werden. In besonderen sehr komplexen Fällen kann auch eine kombinierte ventro-dorso-ventrale bzw. dorso-ventro-dorsale (540°) Versorgung erfolgen. Um gute Therapieergebnisse zu erzielen, gelten grundsätzlich drei entscheidende chirurgische Gebote in Behandlung der ZSM:

  1. Eine ausreichende Dekompression des Spinalkanals muss erfolgen.
  2. Eine Instabilität muss beseitigt werden.
  3. Das sagittale Profil der Halswirbelsäule und das globale Alignement müssen beachtet und so gut wie möglich korrigiert werden.


Fazit der Veranstalter

Der 2. Heidelberger Rückentag war eine gelungene Tagung, die die Besucher zu vielen Diskussionen mit den Referenten angeregt hat. Das Publikum hatte eine hervorragende Möglichkeit sich in der Behandlung der Nackenschmerzen weiter zu bilden bzw. eigene Kenntnisse auf den aktuellen Stand zu bringen.

„Die positive Resonanz verpflichtet uns zur Gestaltung weiterer solcher Tagungen in den nächsten Jahren, zu denen alle Interessenten von unserer Seite herzlich eingeladen sind“, so PD Dr. med. Michael Akbar. Für 2019 ist bereits die nächste Veranstaltung in Planung.

PD Dr. med. Michael Akbar
Leiter Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und
Paraplegiologie
Universitätsklinikum Heidelberg
michael.akbar(at)med.uni-heidelberg(dot)de
Tel: 0049 6221 56 26305
Fax: 0049 6221 56 27307