Leitlinien zum Rauchstopp und die Rolle der e-Zigarette

Jährlich sterben 121.000 Menschen in Deutschland an den Folgen des Rauchens. Rauchen wird auch als ein möglicher Faktor für einen schweren Krankheitsverlauf einer COVID 19 Infektion diskutiert, da Rauchen dem Immunsystem schadet. Die Entscheidung bei welchem Patienten bereits heute das in den Leitlinien verankerte Konzept der Harm Reduction durch die schadstoffärmeren Produkte e-Zigarette oder Tabakerhitzer sinnvoll ist, bleibt das Ergebnis einer individuellen Abwägung. Rauchen bei einem Patienten, der nicht aufhören kann, als unabwendbar hinzunehmen, ist sicher die schlechteste Lösung, insbesondere in Zeiten der COVID-19 Pandemie.

Hintergrund

In allen Bundesländern sterben mehr als doppelt so viele Männer wie Frauen einen rauchbedingten Tod (1). Die effektivste Methode, um mit dem Rauchen aufzuhören, ist die Kombination einer beaufsichtigten Verhaltenstherapie und einer Pharmakotherapie (z.B. Vareniclin, Cytisin, Nikotinersatztherapie oder Bupropion) (2-5). Eine Vielzahl anderer Ansätze zur Raucherentwöhnung wie Verhaltensunterstützung aus der Ferne, (z. B. über das Internet), Telefonhotlines oder Anleitungen zur Selbsthilfe durch Bücher, Faltblätter und digitale Hilfsmittel wie SMS- oder Smartphone-basierte Interventionen oder e-Zigaretten, sind verfügbar. Allerdings ist die verfügbare Studienlage dazu, wie häufig diese Methoden benutzt werden, gering.

Insgesamt ist der Weg zum Rauchstopp ein schwieriger, der sehr stark vom Selbstverständnis und den Lebenserfahrungen des einzelnen Rauchers beeinflusst wird. Nicht alle Raucher sind bereit für einen Rauchstopp und der Weg dahin ist für jeden Raucher individuell. Manche Raucher aber auch viele Ärzte/innen haben Vorbehalte gegen e-Zigaretten und Tabakerhitzer als schadstoffärmere und damit risikoärmere Produkte. Anderseits wird das Thema Schadstoffreduktion durch e-Zigaretten in den Leilinien schon seit mehreren Jahren besprochen. Diese wertfreie Besprechung der Schadstoffreduktion in den Leitlinien steht in Diskrepanz zu der eher negativen Darstellung von e-Zigaretten und Tabakerhitzer in der Boulevardliteratur. Da Leitlinien eine Grundlage für ärztliche Entscheidungen sind, sollen diese im Folgenden auszugsweise wiedergegeben und abschließend kommentiert werden.

S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums

Die verfügbare, aber abgelaufene S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums” aus dem Jahre 2015 schreibt (5): „Tabakrauch gehört zu den gefährlichsten Substanzen mit psychotropen Inhaltsstoffen. Mit der regelmäßigen Inhalation des Tabakrauchs werden große Mengen karzinogener, teratogener und artherogener Stoffe aufgenommen, ohne dass regelmäßige Raucher kurzfristig eine störend wahrgenommene Beeinträchtigung ihrer körperlichen, psychischen oder sozialen Funktionsfähigkeit erleben. Obwohl nahezu alle Raucher von den mittel- und langfristigen gesundheitlichen Gefahren des Rauchens wissen, raucht in Deutschland immer noch mehr als ein Viertel der Bevölkerung. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Persönliche und aus der Umgebung stammende Werthaltungen, im Zusammenhang mit dem Zigarettenrauchen entwickelte Verhaltensgewohnheiten, der Umgang mit der kognitiven Dissonanz und eine bei etwa der Hälfte der Rauchenden bestehende physische oder psychische Abhängigkeit erschweren den Ausstieg aus dem Tabakkonsum und machen ihn zu einem langwierigen und von Rückfällen geprägten, vielfach lebenslangen Prozess.“

Also die Leitlinie zur Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums schreibt schon in der Einleitung, dass erstens mit dem Tabakrauch große Mengen karzinogener, teratogener und artherogener Stoffe aufgenommen werden und zweitens, dass der Rauchstopp ein langwieriger und von Rückfällen geprägter Prozess ist. 

Harm Reduction

Die bereits erwähnten S3-Leitlinie zur Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums führt in Kapitel 4 mit dem Titel „Behandlung von schädlichem und abhängigem Tabakkonsum“ folgende Ansätze auf:

  • Motivationsbehandlung und Kurzinterventionen
  • Harm Reduktion
  • Psychotherapeutische Interventionen
  • Arzneimittel zur Entzugsbehandlung und Rückfallprophylaxe
  • Somatische Therapieverfahren.


Unter Harm Reduction versteht die Leitlinie „Empfehlungen zur Reduzierung des Tabakkonsums bei Rauchern ohne Abstinenzmotivation“. Das Ziel ist es, die Menge der mit dem Tabakrauch aufgenommenen karzinogenen, teratogenen und artherogenen Stoffe zu reduzieren.

Weiter führt die Leitlinie bereits 2015 aus: „Die e-Zigarette ist ein relativ neues Produkt und muss als mögliches Mittel zur „Harm Reduction“ gesondert besprochen werden, da hier großes Interesse und Aufklärungsbedarf auf Seiten der Therapeuten und auch der Raucher besteht. Die e-Zigarette erfreut sich unter Rauchern einer hohen Bekanntheit und Akzeptanz. Als potentielles Mittel der „Harm Reduction“ sollte die e-Zigarette drei Gruppen von Rauchern ansprechen:

  • Raucher, die nicht mit dem Rauchen aufhören wollen.
  • Raucher, die erfolglos versucht haben von der Zigarette loszukommen.
  • Raucher, die explizit eine alternative Methode zum Rauchstopp nutzen wollen.

Die e-Zigarette sollte den Zigarettenkonsum gänzlich ersetzen oder durch eine Verminderung des Konsums zu einem Rauchstopp motivieren. Das oberste Ziel sollte immer der Rauchstopp sein, der auch über den Umweg einer vorhergehenden Reduktion erreicht werden kann. Die e-Zigarette kann in dreifacher Hinsicht bei der Tabakentwöhnung genutzt werden:

  • vorübergehendes Hilfsmittel bis zur Erreichung des Rauchstopps (vergleichbar mit medikamentöser Behandlung)
  • dauerhafte Alternative zum Zigarettenkonsum (Substitution)
  • kombinierter Gebrauch von herkömmlichen Zigaretten und e-Zigaretten zur dauerhaften Reduktion des Zigarettenkonsums (Dual Use)

Die e-Zigarette sollte auf Grund der hohen Akzeptanz bei Rauchern durchaus als Mittel zur Tabakentwöhnung (erwachsener, stark konsumierender Raucher) diskutiert werden. Auf Grund der Mängel in der Qualitätsregulierung, wegen mangelnder Daten zum Langzeitgebrauch der e-Zigarette und zum Einsatz als Mittel der „Harm Reduction“, sowie wegen politischer und ethischer Bedenken kann die e-Zigarette jedoch nicht uneingeschränkt zur Nikotinersatztherapie empfohlen werden.“
Zusammenfassend wurde dann basierend auf einem „Klinischen Konsens“ eine Empfehlung ohne Angabe eines Evidenzgrades zur e-Zigarette formuliert. Diese lautet:

  • e-Zigaretten sollen nicht empfohlen werden, bevor sie nicht unter den Bedingungen der Arzneimittelprüfung auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit bei der Harmreduktion und Tabakentwöhnung untersucht worden sind.

Positionspapier der Dachgesellschaft Sucht

2017 hat die Dachgesellschaft Sucht (Deutsche Suchtgesellschaft – Dachverband der Suchtfachgesellschaften) ein Positionspapier mit dem Titel „Suchtmedizinische und gesundheitspolitische Chancen und Risiken durch den Gebrauch von E-Zigaretten“ verfasst (6). In der Zusammenfassung steht: „Generell kann davon ausgegangen werden, dass in Relation zum konventionellen Zigarettenrauch die Schädlichkeit des Aerosols der E-Zigarette um ein Vielfaches geringer ist und die E-Zigarette bei der Tabakentwöhnung eingesetzt werden kann, wenn leitliniengerechte psychotherapeutische und/oder medikamentöse Maßnahmen zur Tabakentwöhnung nicht wirksam sind oder nicht gewünscht werden. Das Gefährdungspotenzial der E-Zigarette und ihr Einsatz zur Risikominimierung oder zur Tabakentwöhnung müssen jedoch weiter erforscht werden.“

Empfehlungen des American College of Cardiology

Das American College of Cardiology publizierte 2018 einen „Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment“ (7). Darin heißt es: „e-Zigaretten haben ein großes Potenzial für die öffentliche Gesundheit, wenn sie Rauchern helfen, mit dem Rauchen von Zigaretten aufzuhören, insbesondere Raucher, die nicht bereit sind oder in der Lage sind, mit den aktuellen Behandlungsstrategien das Rauchen zu beenden. Dieses Potenzial muss gegen die eigenen langfristigen Gesundheitsrisiken der e-Zigaretten abgewogen werden, die aktuell weitgehend unbekannt sind und gegen das Anziehungspotenzial von e-Zigaretten für Jugendliche und junge Erwachsene, die sonst nicht rauchen würden.“

Weiter führt dieser Experten-Konsens aus: Im August 2016 erhielt die FDA die Aufsicht über e-Zigaretten. Sie wurde dadurch befähigt, Gesetze zur Verhinderung des Verkaufs von E-Zigaretten an Personen unter 18 Jahren bzw. deren Bereitstellung durch kostenlose Produktmuster zu verbieten und die Kennzeichnung von Inhaltsstoffen von e-Zigaretten zu regulieren. Eine systematische Evidenzprüfung durch die National Academies of Sciences, Technik und Medizin kam zu dem Schluss, dass dies wissenschaftliche Nachweise im Moment noch nicht ausreichen, um verlässliche Schlussfolgerungen über die langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen von e-Zigaretten zu machen. Dass andererseits diese Risiken aber geringer sein könnten als die, die mit dem Rauchen verbunden sind, weil die im Zigarettenrauch vorhandenen Giftstoffe und Karzinogene im Aerosol der e-Zigaretten fehlen oder in viel niedrigeren Konzentrationen vorhanden sind.

Folgende Empfehlungen für den Alltag werden formuliert: „Trotz Lücken in der Evidenz über die Wirksamkeit von e-Zigaretten zur Raucherentwöhnung, fragen viele Raucher ihre Ärzte in der klinischen Praxis um Rat über e-Zigaretten. Die Mitglieder des Experten-Konsens waren sich in drei 3 Punkten einig:

  • Zuerst ist es die Aufgabe der Ärzte, die Bemühungen eines Rauchers zu fördern und zu unterstützen, mit der Verwendung von Zigaretten und anderen brennbaren Tabakprodukten aufzuhören.
  • Zweitens, angesichts der Unsicherheiten der langfristigen Auswirkungen von e-Zigaretten auf die Gesundheit sollte ein Arzt Zigarettenrauchern die evidenzbasierten, von der FDA zugelassenen Methoden, zur Raucherentwöhnung als Erstlinientherapie empfehlen.
  • Drittens, sollten Ärzte bereit sein, mit Patienten, die nach einer e-Zigarette fragen oder diese bereits benutzen, über Risiken und Nutzen zu besprechen. Wenn ein Raucher sich bereits für die Verwendung einer e-Zigarette entschieden hat, dann soll der Arzt eine unterstützende Rolle einnehmen und den Patienten über einen risikoarmen Gebrauch für sich selbst und andere beraten und darauf hinzuweisen, dass das eventuelle Ziel der vollständige Verzicht auf alle Produkte, einschließlich e-Zigaretten ist.“

COVID 19 und e-Zigaretten

Rauchen wird als ein möglicher Faktor für einen schweren Krankheitsverlauf einer COVID 19 Infektion diskutiert. Es ist bekannt, dass Rauchen schädlich für das Immunsystem ist und Raucher anfälliger für Infektionskrankheiten sind. Frühere Studien eines Coronavirus induzierten respiratorischem Syndrom im Nahen Osten (MERS-CoV) haben gezeigt, dass Raucher doppelt so häufig als Nichtraucher an Influenza erkranken und schwerwiegendere Symptome haben (8,9). Eine zusammenfassende Analyse fünf aktueller Studien aus China ergab, dass Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern 1,4-mal häufiger (RR = 1,4, 95% CI: 0,98–2,00) schwere Symptome aufweisen und ungefähr 2,4-mal wahrscheinlicher einer intensivmedizinischen Behandlung benötigen, beatmet werden müssen oder versterben (RR = 2,4, 95% CI:1.43–4.04) (10). Insgesamt sind dies vorläufige Erkenntnisse. Da der Erfassung des Raucherstatus bei den ersten Patienten in China nicht die Beachtung geschenkt wurde, die für qualitativ hochwertige Studie notwendig wäre, werden die Aussagen kontrovers diskutiert. Außerdem ist Rauchen ein Risikofaktor sowohl für Bluthochdruck als auch für Diabetes ist, zwei Krankheiten, die mit schlechteren Ergebnissen von COVID-19 verbunden sind.

Es gibt auch Spekulationen über einen Zusammenhang zwischen dem Gebrauch von e-Zigaretten und COVID-19 Infektionen. So gibt es Studien, die zeigen, dass Patienten mit Lungenerkrankungen nach dem Wechsel auf eine e-Zigarette weniger Symptome haben. Eine Studie der Universität Homburg zeigte, dass die Gesamteffekte von e-Zigaretten auf Epithelzellen im Vergleich zu Verbrennungszigaretten geringer sind und der Dampf von e-Zigaretten die Immunabwehr nicht beeinflusst (11). Mit den positiven Ergebnissen zum gesundheitlichen Nutzen von e-Zigaretten für Raucher steht diese Studie nicht alleine dar. So publizierten Kollegen der Universität Catania, Italien, zusammen mit englischen Kollegen bereits 2018, dass bei 22 Patienten mit COPD (chronische Lungenobstruktion), welche vollständig auf eine e-Zigarette umstiegen, im Vergleich zu 22 COPD-Patienten, welche nicht vollständig umstiegen, sich zwar die Lungenfunktion nicht besserte, aber die vollständig-Umsteiger innerhalb dieser 3 Jahre signifikant weniger Exazerbationen hatten, eine bessere Leistungsfähigkeit im 6-Minuten-Gehtest aufwiesen und auch weniger klinische Symptome wie Husten und Schlafstörungen hatten (12). Eine andere Publikation aus diesem Jahr berichtet über eine Umfrage unter 631 Asthmatikern (13). Fast alle Asthmatiker, die zuvor geraucht haben, würden den Umstieg auf e-Zigarette empfehlen. Dies verschlimmert die Asthmasymptome nicht. Darüber hinaus zeigte die Umstellung vom Tabakrauchen auf e-Zigaretten eine signifikante Verbesserung in Bezug auf Asthmakontrolle und Lebensqualität, und verschlechterte die Lungenfunktionstests nicht.

Grundsätzlich gilt natürlich, dass sowohl Patienten mit COPD als auch mit Asthma überhaupt keine Inhalationen von Zigaretten-Rauch (auch nicht e-Zigarettendampf) durchführen sollten. Der schlechtere Krankheitsverlauf von Covid-19 sollte für alle Raucher eine zusätzliche Motivation sein, mit dem Rauchen aufzuhören“, sagte Frau Dr. Mons, die Leiterin der Stabsstelle Krebsprävention des Deutschen Krebsforschungszentrums. Vor dem Hintergrund der Risikoreduktion durch e-Zigaretten, wie dies in den Leitlinien als „Harm Reduction“ verankert ist, kann auch an eine Umstellung auf diese schadstoffärmeren Produkte gedacht werden.

Diskussion

Die e-Zigaretten und Tabakerhitzer sind in der Boulevardpresse häufig mit negativen Schlagzeilen belegt. Andererseits zeigen die aufgeführte Leitlinie und das Konsensuspapier, dass es seit Jahren auch eine sachliche medizinische Diskussion zu diesen Produkten gibt, bei der die Risikoreduktion im Vordergrund steht. Die Deutsche S3-Leitlinie benutzt schon 2015 den Begriff Harm Reduction und formuliert mögliche Szenarien in denen diese Produkte für Raucher sinnvoll eingesetzt werden können. Schwierig ist die in dieser Leitlinie geforderte „Testung auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit unter den Bedingungen der Arzneimittelprüfung“. Diese wird es so nicht geben, da die Hersteller nicht dem Arzneimittelgesetz unterliegen.

Problematisch bei der wissenschaftlichen Diskussion des klinischen Nutzens der risikoärmeren Produkte sind die Komplikationen, die durch unreine und selbstgemischte Produkte in 2019, insbesondere bei amerikanischen Anwendern an der Lunge entstanden sind und als EVALI (e-cigarette, or vaping, product use-associated lung injury) bezeichnet werden. Das Center of Disease Control and Prevention (CDC) der USA hat darüber regelmäßig berichtet und die Fälle aufgearbeitet. Das CDC schrieb dazu am 25.02.2020 in seinem Update: Aufgrund des anhaltenden Rückgangs neuer EVALI-Fälle seit September 2019 und der Identifizierung von Vitamin E-Acetat als Hauptursache für EVALI ist die heutige Veröffentlichung das letzte CDC-Update zur Anzahl der EVALI-Fälle und Todesfälle im Krankenhaus auf nationaler Ebene (www.cdc.gov/lunginjury).

Trotzdem ist die Verunsicherung groß und die verschiedenen Institutionen äußern sich sehr gegensätzlich. Kollegen der Universität Arizona, USA, haben daher 2019 einmal die Aussagen von 81 internationalen Gesundheitsorganisationen zum Umgang mit e-Zigaretten zusammengefasst und 5 Empfehlungstypen identifiziert (14):

  • 5 Institutionen ermutigen Raucher, e-Zigaretten als Hilfsmittel zur Raucherentwöhnung oder als alternative Nikotinquelle zu verwenden.
  • 20 Institutionen unterstützen Personen, die e-Zigaretten verwenden, um mit dem Rauchen aufzuhören.
  • 19 Institutionen raten dazu diese Produkte zu vermeiden bis mehr Forschung verfügbar ist.
  • 30 Institutionen wollen den Zugang auf der Grundlage der verfügbaren Beweise einschränken.
  • 7 Institutionen wollen das Marketing und den Verkauf von e-Zigaretten verbieten.


Die Autoren schreiben in ihrer Zusammenfassung, dass die unterschiedlichen Aussagen der verschiedenen Institutionen vor allem auf den unterschiedlichen Prioritäten der Organisationen in Bezug auf die Tabakprävention und das Vertrauen in die aktuelle e-Zigaretten-Forschung beruhen.

Insgesamt ist es also schwierig für Ärzte/innen an unabhängige fachliche Informationen zu kommen. Selbst wissenschaftliche Artikel in hochrangigen Zeitschriften werden in Frage gestellt und zurückgezogen. So hat die amerikanische Kardiologenzeitschrift Journal of the American Heart Association (JAHA) die Publikation von Bhatta und Glantz mit dem Titel “Electronic Cigarette Use and Myocardial Infarction Among Adults in the US Population Assessment of Tobacco and Health” (15) nachträglich zurückgezogen, da die Datenanalyse nicht nachvollzogen werden konnte (16).


Fazit

Als Arzt/Ärztin muss man vieles von dem, was man liest, kritisch hinterfragen. Vieles ist einseitig geschrieben, um eine vorgefasste Meinung zu vertreten. Andererseits wird die e-Zigarette schon seit 2015 in der S3-Leitlinie "Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums” als risikoärmeres Produkt aufgeführt und ihre Potential für Raucher diskutiert (5). Diese S3-Leitlinie ist in Überarbeitung und es bleibt abzuwarten, welche Empfehlungen die überarbeitete Version dann enthält.

Eine aktuelle Umfrage des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) zeigt, dass das Wissen über die Schadstoffreduktion unter Rauchern immer noch nicht weit verbreitet ist. So hielten im Jahr 2019 immer noch 24% der 952 Teilnehmer diese Produkte für gefährlicher als die herkömmliche Verbrennungszigarette (17). In dem Bericht auf der Homepage des BfR steht daher „Das BfR weist darauf hin, dass der Konsum von konventionellen Zigaretten ein deutlich höheres Gesundheitsrisiko mit sich bringt als der Konsum von E-Zigaretten. E-Zigaretten sind keine risikolose Alternative, auch sie können die Gesundheit schädigen, wobei nach derzeitigem Kenntnisstand das Gefährdungspotenzial deutlich niedriger liegt als bei konventionellen Zigaretten“.

Die Entscheidung bei welchem Patienten bereits heute das in den Leitlinien verankerte Konzept der Harm Reduction durch die schadstoffärmeren Produkte e-Zigarette oder Tabakerhitzer sinnvoll ist, bleibt das Ergebnis einer individuellen Abwägung. Rauchen bei einem Patienten, der nicht aufhören kann, als unabwendbar hinzunehmen, ist sicher die schlechteste Lösung, insbesondere in Zeiten der COVID-19 Pandemie.


Literatur

1.    Tabakatlas Deutschland. 2015www.dkfz.de/de/tabakkontrolle/download/Publikationen/sonstVeroeffentlichungen/Tabakatlas-2015-final-web-dp-small.pdf
2.    West R, Raw M, McNeill A, et al. Health-care interventions to promote and assist tobacco cessation: a review of efficacy, effectiveness and affordability for use in national guideline development. Addiction. 2015;110(9):1388-1403.
3.    Aveyard P, Begh R, Parsons A, West R. Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic review and meta-analysis to compare advice to quit and offer of assistance. Addiction. 2012;107(6):1066-1073.
4.    Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;3:CD008286. doi:10.1002/14651858.CD008286.
5.    S3-Leitlinie “Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums” AWMF-Register Nr. 076-006, 2015, www.awmf.de
6.    Rüther T, Backmund M, Bischof G, Lange Nikolas, Missel P, Preuß U, Rumpf HJ, Thomasisu R, Batra A. Positionspapier: Suchtmedizinische und gesundheitspolitische Chancen und Risiken durch den Gebrauch von E-Zigaretten. Suchttherapie 2017; 18: 120-123
7.    Barua RS, Rigotti NA, Benowitz NL, Cummings KM, Jazayeri MA, Morris PB, Ratchford EV, Sarna L, Stecker EC, Wiggins BS. 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2018;72:3332-3365.
8.    Nam HS, Park JW, Ki M, et al.. High fatality rates and associated factors in two hospital outbreaks of MERS in Daejeon, the Republic of Korea. Int J Infect Dis. 2017;58:37–42. 
9.    Alraddadi BM, Watson JT, Almarashi A, et al. . Risk factors for primary Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus illness in humans, Saudi Arabia, 2014. Emerg Infect Dis. 2016;22:49-55. 
10.    Vardavas CI, Nikitara K.  COVID-19 and smoking: A systematic review of the evidence. Tob. Induc. Dis. 2020;18:20
11.    Herr C, Tsitouras K, Niederstraßer J, Backes C, Beisswenger C, Dong L, Guillot L, Keller A, Bals R. Cigarette smoke and electronic cigarettes differentially activate bronchial epithelial cells. Respir Res. 2020;21:67.
12.    Polosa R, Morjaria JB, Prosperini U, Russo C, Pennisi A, Puleo R, Caruso m, Caponnetto P. Health effects in COPD smokers who switch to electronic cigarettes: a retrospective-prospective 3-year follow-up. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018; 13: 2533–2542. 
13.    Solinas A, Paoletti G, Firinu D, Di Pino M, Tusconi M, Mura JF, Del Giacco S, Marongiu F. Vaping effects on asthma: results from a web survey and clinical investigation. Intern Emerg Med 2020 Jan 20. doi: 10.1007/s11739-019-02247-5
14.    Brady BR, De La Rosa JS, Nair US, Leischow SJ. Electronic Cigarette Policy Recommendations: A Scoping Review. Am J Health Behav. 2019;43:88-104.
15.    Bhatta DN, Glantz SA. Electronic Cigarette Use and Myocardial Infarction Among Adults in the US Population Assessment of Tobacco and Health. J Am Heart Assoc. 2019;8:e012317. 
16.    Retraction to: Electronic Cigarette Use and Myocardial Infarction Among Adults in the US Population Assessment of Tobacco and Health. J Am Heart Assoc. 2020;9:e014519.
17.    E-Zigaretten: Mehrheit der Bevölkerung sieht gesundheitliche Risiken. https://www.bfr.bund.de/de/presseinformation/2020/09/e_zigaretten__mehrheit_der_bevoelkerung_sieht_gesundheitliche_risiken-244844.html

 

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