Das vertragsärztliche Vergütungssystem

Für die vertragsärztliche Versorgung haben die gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2016 rund 36,5 Milliarden Euro aufgewendet. Dies entspricht circa 17 Prozent der gesamten Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung. Das Geld wird nicht direkt an die Vertragsärzte gezahlt, sondern als sogenannte Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) als Ausgabenobergrenze.

Die Gesamtvergütung wird anhand des Behandlungsbedarfs ermittelt, welcher sich wiederum aus dem Leistungsvolumen des Vorjahres, das bei einer Veränderung der Versichertenzahl beziehungsweise -struktur angehoben oder gesenkt werden kann, ergibt. Die Altersstruktur dient als Anhaltspunkt für die Morbiditätsstruktur. Die Bewertung des Behandlungsbedarfs erfolgt auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).

Im EBM sind Versichertenpauschalen und für die fachärztliche Vergütung vor allem Grund- und Zusatzpauschalen je nach Facharztgruppe festgelegt, ergänzt ab 2011 um sogenannte diagnosebezogene Fallpauschalen. Es wird als Rahmenvorgabe ein bundesweit einheitlicher Orientierungswert gebildet. Auf Landes­ebene wird dann der regional geltende Punktwert festgelegt und durch Zu- und Abschläge feste Euro-Beträge vereinbart. Dabei gilt zur Mengenbegrenzung ein arztgruppenspezifisches Regelleistungs­volumen (RLV).

Der EBM wird fortlaufend durch den Bewertungsausschuss weiterentwickelt. Mit Wirkung zum 01.04.2018 ist der aktuellste EBM gültig.


Extrabudgetäre Gesamtvergütung

Neben der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung wird eine extrabudgetäre Vergütung bereitgestellt. Dazu zählen besonders förderungswürdige Leistungen wie Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen oder ambulante Operationen.


Honorarverteilungsmaßstab (HVM)

Die so eingenommene (Gesamt-)Vergütung wird mithilfe des Honorarverteilungsmaßstabs an die an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte verteilt. Dazu reichen die Ärzte quartalsweise für alle behandelten Patienten ihre Abrechnungen bei ihrer KV ein.

Die KV prüft die Honorarforderungen auf deren Richtigkeit, das heißt, ob die zuvor beschriebenen Vorgaben eingehalten wurden. Falls dies nicht der Fall ist, können Fehler korrigiert werden (sachlich-­rechnerische Richtigstellung).

Nach einer summarischen Prüfung wird ein vorläufiger Honorar­bescheid erlassen. Gegen den Honorar­bescheid kann binnen eines Monats Widerspruch erhoben werden, dieser hat allerdings keine aufschiebende Wirkung.

Ein Honorarbescheid wird erst in vollem Umfang verbindlich, wenn die Forderung umfassend auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und auf Wirtschaftlichkeit geprüft wurde oder wenn die vierjährige Ausschlussfrist abgelaufen ist.


Sachlich-rechnerische Richtigstellung

Im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung wird geprüft, ob die nötigen fachlichen Qualifikationen und die technische Ausstattung für die abgerechneten Gebührenziffern vorhanden waren oder ob die Ziffern sich gegenseitig ausschließen. Es wird darauf geachtet, ob die geltend gemachten Gebührenziffern angesichts des damit verbundenen Zeitaufwands plausibel sind.

Fachfremde Leistungen, für die grundsätzlich keine Vergütung beansprucht werden kann, können vom Honoraranspruch abgesetzt werden. Gegebenenfalls kann sich der Vertragsarzt auf Vertrauensschutzgesichtspunkte berufen, in den Fällen, in denen die KV in Kenntnis aller Umstände längere Zeit die Erbringung bestimmter Leistungen geduldet hat (SG München, Urteil vom 11.12.2017, Az.: S 28 KA 615/15).


Praxisbesonderheiten

Praxisbesonderheiten können bei der Honorarfestsetzung berücksichtigt werden. Das sind solche Umstände, die sich auf das Behandlungs- beziehungsweise Verordnungsverhalten des Arztes auswirken und in Praxen der Fachgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind. Anerkannt sind unter anderem ein besonderer Patientenkreis (hoher Rentneranteil), besondere Praxislage (Landarztpraxis), eine bevorzugte Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden oder ein besonderer Verordnungsbedarf (Patienten mit schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder bestimmten rheumatischen Erkrankungen).

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erfordert die Erbringung spezieller Leistungen typischerweise eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung. Daneben ist relevant, wie hoch der Anteil der zur Fachgruppe gehörenden Ärzte ist, der die Leistung ebenfalls abrechnet.

Die Tatsache, dass bestimmte Leistungen vom geprüften Arzt besonders häufig erbracht wurden, aber von weniger als der Hälfte der Ärzte der gleichen Fachgruppe abgerechnet werden, begründet dagegen nicht generell eine Praxis­besonderheit. Schließlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass sich die Ärzte einer Fachgruppe auf unterschiedliche Leistungen spezialisieren (Bundessozialgericht Beschluss vom 21.03.2018, Az.: B 6 KA 70/17 B).

Weitere Praxisbesonderheiten können durch einen Vergleich mit den Diagnosen und Verordnungen in einzelnen Anwendungsbereichen der entsprechenden Fachgruppe ermittelt werden.


Wirtschaftlichkeitsprüfung (§§ 106, 106a, 106b SGB V)

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung dient der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Die vom Vertragsarzt verordneten Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Zu diesem Zweck werden eine Prüfungsstelle und ein Beschwerdeausschuss gebildet, deren Amtsdauer zwei Jahre beträgt.


Es wird zwischen Zufälligkeits- und Auffälligkeitsprüfungen unterschieden

Die Zufälligkeitsprüfung (§ 106a Abs. 1 SGB V) erfolgt auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben. Sie werden pro Quartal bei zwei Prozent der Ärzte durchgeführt und umfassen neben dem Leistungsvolumen auch Überweisungen, Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen. Gegenstand der Prüfung können Indikation, Effektivität, Qualität und die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel sein.

Für Prüfzeiträume ab 2017 gelten nun nach § 106 b Abs. 2 SGB V die zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den KVen getroffenen Prüfvereinbarungen. Die Prüf­methode kann deshalb regional variieren, z. B.:

  • Richtgrößenprüfung,
  • Durchschnittsprüfung,
  • Prüfung nach Zielwerten

Es ist insbesondere festzulegen, in welchem Umfang Wirtschaftlichkeitsprüfungen mindestens durchgeführt werden sollen. Festzulegen ist auch ein Verfahren, das sicherstellt, dass individuelle Beratungen bei statistischen Prüfungen der Ärztinnen und Ärzte der Festsetzung einer Nachforderung bei erstmaliger Auffälligkeit vorgehen; dies gilt nicht für Einzelfallprüfungen.

Besteht der Anschein der Unwirtschaftlichkeit, wird ein Prüfverfahren eingeleitet. Die Prüfungsstelle trifft dann Feststellungen und entscheidet, welche Maßnahmen (Nachforderung, Kürzung) zu treffen sind. Gegen die Entscheidungen der Prüfungsstelle kann der Beschwerdeausschuss angerufen werden. Sowohl in diesem Verfahren als auch in dem gegebenenfalls anschließenden Gerichtsverfahren, obliegt dem geprüften Arzt die Darlegungs- und Feststellungslast dafür, dass Umstände vorliegen, die die Überschreitung rechtfertigen. Der Arzt kann sich nur bedingt auf den Amtsermittlungsgrundsatz berufen. Er hat an der Sachaufklärung mitzuwirken und alle angeforderten Unterlagen zur Verfügung zu stellen, da nur er wegen seiner Sachnähe in der Lage ist, die bei seiner Praxis vorhandenen Besonderheiten darzulegen.

Etwas anderes gilt für gemeinhin bekannte Tatsachen, oder für Tatsachen, von denen die Ausschüsse aus vorangegangenen Verfahren Kenntnis besitzen. Je dezidierter der Vortrag des zu prüfenden Arztes ist, umso ausführlicher hat die Prüfung stattzufinden.

► Stand: August 2018

Jana Pauls
Rechtsanwältin
Fachanwältin für Medizinrecht
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