Abrechnungsmodalitäten der Bereitschaftspauschale oft falsch interpretiert

Bei der Bereitschaftspauschale gibt es Besonderheiten. Nur in zwei Konstellationen kann die GOP 01435 berechnet werden:

1. Für eine telefonische Beratung der Patientin oder des Patienten, wenn die telefonische Kontaktaufnahme auf Initiative derjenigen bzw. desjenigen stattfindet. Für vereinbarte Anrufe oder für von einer Ärztin oder einem Arzt getätigten Anruf ist die GOP 01435 nicht berechnungsfähig.
2. Für einen sogenannten mittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt (APK): Dabei handelt es sich um Kontakte mit Bezugspersonen (persönliche oder telefonische) ohne Beisein der Patientin oder des Patienten. Nicht erläutert wird im EBM, welcher Personenkreis „Bezugspersonen“ zuzuordnen ist. Bezugspersonen sind alle Personen, die mit der Patientin oder dem Patienten in irgendeiner Form soziale Kontakte haben und mit der Ärztin oder dem Arzt stellvertretend für die Patientin bzw. den Patienten persönlich oder telefonisch Kontakt aufnehmen, somit z. B. Lehrerinnen und Lehrer, Kindergartenpersonal, Verwandte und Bekannte usw.

Die GOP 01435 ist nur einmal im Behandlungsfall (bei demselben Versicherten in demselben Quartal), nicht neben anderen GOP und in demselben Arztfall (durch dieselbe Ärztin bzw. denselben Arzt in demselben Quartal) nicht neben einer Versichertenpauschale (03000) berechnungsfähig.

Somit kommt die Berechnung der GOP 01435 vornehmlich für Gemeinschafts­praxen infrage. In Einzelpraxen ist die GOP 01435 nur berechnungsfähig, wenn eine Patientin oder ein Patient in einem Quartal nicht persönlich in die Praxis kommt – die Versichertenpauschale 03000 kann nicht berechnet werden – ruft aber die Ärztin bzw. den Arzt an oder eine Bezugsperson konsultiert die Ärztin bzw. den Arzt (persönlich oder telefonisch).

Anders in Gemeinschaftspraxen: Da die GOP 01435 nur in demselben Arztfall neben einer Versichertenpauschale ausgeschlossen ist, kann Ärztin A eine Versichertenpauschale berechnen und Arzt B an einem anderen Tag die GOP 01435, wenn Arzt B von derselben Patientin bzw. demselben Patienten angerufen oder von einer Bezugsperson (telefonisch oder persönlich) konsultiert wird. Für Arzt B ist in dieser Konstellation nur die Versichertenpauschale (03000) ausgeschlossen. Anlässlich weiterer Behandlungstermine kann Arzt B andere GOP abrechnen. Die GOP 01435 ist nur im Rahmen derselben Konsultation neben der Berechnung weiterer GOP ausgeschlossen. 

Häufigste Beanstandungen 

Primär in einem Quartal ruft eine Patientin oder eine Bezugsperson an, die GOP 01435 wird berechnet. Später in demselben Quartal findet ein persönlicher APK mit Berechnung der Versichertenpauschale statt, die zuvor berechnete GOP 01435 entfällt. Oder: Für einen Patienten wird ein Rezept, eine Überweisung, eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung o. ä. ohne APK abgeholt, der in dem Quartal nicht persönlich in die Praxis kommt und für den somit keine Versichertenpauschale berechnet werden kann. Anstelle der zutreffenden GOP 01430 (12 Punkte) wird fälschlich die höher bewertete GOP 01435 (88 Punkte) abgerechnet.