Eine Behandlung lediglich kosmetisch störender Komedonen oder Akneknoten ist nicht als vertragsärztliche Leistung möglich. In Anhang 1 zum EBM sind diejenigen Leistungen aufgeführt, die nicht gesondert berechnungsfähig sind, sondern die mit der Berechnung einer Grund-/Versichertenpauschale abgegolten sind. Die Behandlung von Akneknoten ist dort aufgeführt. Die Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen hat bereits 2007 klargestellt: „Kosmetische Maßnahmen bei Aknebehandlungen sind nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der Krankenkassen“.
Abrechnung nach dem EBM
Patientinnen und Patienten, die eine Hausarztpraxis wegen Komedonen, Papeln oder Pusteln aufsuchen, gehen häufig davon aus, dass eine Erkrankung ursächlich verantwortlich sein könnte, z. B. eine Hormonstörung. Eine entsprechende Abklärung ist in der Regel als GKV-Leistung zu erbringen. Bei entzündeten Pusteln oder bei Hautabszessen kann eine Behandlung zu Lasten der GKV möglich sein. Als begründende Diagnose ist dann beispielsweise anzugeben: L70.0 (Akne vulgaris) oder L70.1 (Akne conglobata). Müssen Aknepusteln eröffnet werden, ist eine Berechnung als kleinchirurgischer Eingriff nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 02300 möglich. Kommt es nach der Eröffnung von Akneabszessen zu sekundären Wundheilungen, kann bei mindestens drei persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten (APK) im Quartal die GOP 02310 berechnet werden. Aber: Wurde für die Eröffnung eines Abszesses die GOP 02300 berechnet, ist die GOP 02300 neben der GOP 02310 in demselben Quartal bei derselben Patientin/demselben Patienten ausgeschlossen. Der höher bewerteten GOP 02310 sollte dann der Vorzug gegeben werden.
Wichtig
Untersuchungen und Abklärung einer verursachenden Erkrankung sind mit der Berechnung einer Versichertenpauschale abgegolten.
Gemäß Anhang 1 zum EBM sind kosmetische Behandlungen einer Akne keine GKV-Leistungen.
Eine Behandlung zu Lasten der GKV ist bei Einstufung einer Akne als Erkrankung möglich.
Eine Eröffnung von Aknepusteln ist mit GOP 02300 berechnungsfähig.
Bei einer Sekundärheilung bei Akneabszessen GOP 02310 ansetzen.
Bei Patientinnen, die älter als 22 Jahre sind, können nur Kontrazeptiva mit der Indikation „Aknebehandlung“ verordnet werden.
Bei psychischen Alterationen können die Psychosomatik-Ziffern nach GOP 35100 und 35110 berechnet werden, eine F-Diagnose ist dabei erforderlich.
Behandlung
Für lokale Behandlungen mit Fruchtsäuren oder ein Peeling mit Glycolsäure gibt es nach dem EBM keine eigenständige Berechnungsmöglichkeit, diese Behandlungsformen sind mit der Versichertenpauschale abgegolten. Bei schweren Fällen kann eine Behandlung mit Isotretionin indiziert sein. Wegen des teratogenen Risikos muss bei einer Behandlung mit Isotretionin bei Frauen im gebärfähigen Alter vor, während und eine gewisse Zeit nach der Behandlung das Eintreten einer Schwangerschaft sicher verhindert werden.
Orale Kontrazeptiva
Zur Behandlung einer Akne können nur Kontrazeptiva verordnet werden, bei denen die Indikation Akne zusätzlich angegeben ist. Das gilt besonders bei Frauen ab dem vollendeten 22. Lebensjahr (das ist der Tag, an dem die Frau 22 Jahre alt wird), da seit April 2019 Frauen bis zum Alter von 22 Jahren Kontrazeptiva zu Lasten der GKV verordnet werden können. Ab dem Alter von 18 Jahren ist dabei die Zuzahlung fällig.
Problem
Bei der Verordnung von Kontrazeptiva bei Frauen über 22 Jahren ist mit Nachfragen bzw. Regressanträgen der Krankenkassen zu rechnen. Denn auf dem Rezept darf nicht vermerkt werden, dass die Verordnung zur Verhinderung einer Schwangerschaft während einer Isotretioninbehandlung erfolgt. Deswegen sollten Sie detailliert dokumentieren, dass ein Kontrazeptivum, welches auch die Indikation „Aknebehandlung“ einschließt, verordnet wurde.
Psychosomatik
Bei schweren Formen einer Akne treten häufig psychische Störungen auf, bei denen eine Differenzialdiagnostik nach GOP 35100 und verbale Interventionen nach GOP 35110 angebracht sein können. Bei Abrechnung der GOP 35100 und 35110 ist zusätzlich eine korrelierende psychosomatische Diagnose (F-Diagnose) anzugeben, z. B. F32.9 für eine rezidivierende depressive Störung, F45.1 für eine Somatisierungsstörung oder auch F40.1 bei sozialen Phobien.
