Axiale Spondyloarthritis

Führend in der Diagnosestellung sind die anamnestischen Angaben des entzündlichen Rückenschmerzes. Der entzündliche Rückenschmerz wurde die letzten Jahre durch verschiedene Studien und Expertengruppen unterschiedlich definiert⁷. Die hier aufgeführten Variablen fassen die gängigsten Definitionen zusammen:

• Alter: ≤45 Jahre
• Dauer: ≥3 Monate
• schleichenden Beginn
• Morgensteifigkeit ≥30 Minuten
• Besserung bei Bewegung
• keine Besserung durch Ruhe
• alternierender Gesäßschmerz
• nächtliche Schmerzen mit Aufwachen, insbesondere in der zweiten Nachthälfte

Zusätzlich zu den Beschwerden des axialen Befalles können die Patienten eine asymmetrische Oligoarthritis, zumeist der unteren Extremität sowie körpernaher Gelenke (Schulter- und Hüftgelenke), mit entsprechenden Arthralgien, Gelenkschwellungen sowie Bewegungseinschränkungen vorweisen. Hier spielen auch schmerzhafte Sehnenansätze im Sinne einer Enthesitis sowie eine Gelenksentzündung im Strahl (Daktylitis) in der Anamnese sowie in der klinischen Untersuchung eine Rolle.

Bei bis zu 40 % der Patienten bestehen außerdem verschiedene extra-muskuloskelettale Manifestationen wie eine Augenbeteiligung (anteriore Uveitis), eine Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) oder eine Psoriasis vulgaris als kutane Beteiligung⁸.

In selteneren Fällen treten auch eine kardiale Beteiligung mit Aortitis, einer Aortenklappeninsuffizienz und Reizleitungsstörungen, eine pulmonale Beteiligung mit apikaler Lungenfibrose sowie eine Nierenbeteiligung mit Ausbildung einer Amyloidose auf. Letzteres geht mit einer hohen Krankheitsaktivität und einer erheblichen, auch systemisch nachzuweisenden, Entzündung einher.

Neben der ausführlichen internistischen körperlichen Untersuchung sollte diese um eine Untersuchung des Bewegungsapparates komplettiert werden. Hier sollte eine Inspektion und Palpation der peripheren Gelenke sowie der Wirbelsäule mit einer Erhebung der Bewegungsgrade sowie der Wirbelsäulenbeweglichkeit erfolgen.

Das modifizierte Schober-Zeichen misst die Flexion der unteren Lendenwirbelsäule (LWS), hierbei gilt ein Unterschied von
≥5 cm zwischen Normalhaltung und Flexion als physiologisch. Die Lateralbeweglichkeit der Brustwirbelsäule (BWS) und LWS kann mithilfe des lateralen Schober-Zeichens (beidseits messen, normal ≥10 cm) eruiert werden. Ebenfalls von Interesse ist eine möglicherweise bestehende kosto­sternale oder kostovertebrale Beteiligung, welche zu einer eingeschränkten Thoraxexkursion führen kann. Daher wird die Thoraxexkursion mithilfe der auf Höhe des vierten Interkostalraums bestimmten Atembreite (physiologische Differenz zwischen maximaler Ex- und Inspiration mindestens 5 cm) erfasst. Eine bereits beginnende oder fortgeschrittene Kyphosierung der BWS wird mittels Tragus-Wand-Abstand erhoben. Zuletzt gehört die Palpation der SIG auf Druckempfindlichkeit sowie das Testen des Mennel-Zeichens zu der ausführlichen Untersuchung der Wirbelsäule.

Die radiologische Diagnostik hat in der Diagnose der axSpA einen hohen Stellenwert, wobei Röntgen und Magnetresonanztomographie (MRT) die wichtigsten bildgebenden Instrumente sowohl in der Frühdiagnose als auch in der Verlaufsbeurteilung der axSpA darstellen.

Häufig sind zu Beginn der Erkrankung keine röntgenologisch nachzuweisenden Strukturveränderungen vorhanden, sodass bei der Frühdiagnose die MRT durchzuführen ist. Hier spielen insbesondere Sequenzen mit Fett-Suppression (T2/FSE, STIR oder TIRM, T1/Gd) bei dem Nachweis einer floriden Entzündung eine Rolle. Zwischen der T1-Sequenz mit Kontrastmittel (Gadolinium) oder der STIR-Sequenz ohne Kontrastmittel gibt es keinen wesentlichen Unterschied in der Darstellung der entzündlichen Areale. Es können beide Verfahren zur Darstellung entzündlicher Prozesse verwendet werden.

Aber auch für den frühen Nachweis von Erosionen (mittels T1-gewichteter Spin-echo- oder VIBE-Sequenzen), insbesondere der SIG, wird die MRT zunehmend wichtiger. Abhängig von den klinischen Symptomen ist somit zu Beginn meistens eine MRT-Untersuchung der SIG sinnvoll. Hier stellen Knochenmarködeme, Synovitiden, Enthesitiden sowie Kapsulitiden Zeichen einer Sakroiliitis dar, während chronische Veränderungen in den SIG durch Erosionen, einer subchondralen Sklerose, Fettmetaplasien oder Knochenbrücken sowie Ankylosen charakterisiert sind9. Diese chronischen Veränderungen lassen sich z.T. auch röntgenologisch nachweisen. Die röntgenologische Graduierung der Sakroillitis erfolgte bereits 1966, wobei die strukturellen Veränderungen an den SIG in fünf Graden eingeteilt werden. Hierbei stellt Grad 0 normale Verhältnisse der SIG und Grad 5 eine totale Ankylosierung der SIG dar. Diese Graduierung der SIG fließt in die modifizierten New-York-Kriterien mit ein (Abb. 1)10. Die Röntgenaufnahmen von SIG und Wirbelsäule sollten in posterior-anteriorem (p.a.) Strahlengang durchgeführt werden. Die Wirbelsäule sollte ergänzend noch eine Aufnahme von lateral erhalten.

Eine Auflistung typischer akuter sowie chronischer Veränderungen sowohl im Röntgenbild als auch im MRT zeigt Tabelle 1.

Die laborchemischen Parameter geben bei der Diagnosestellung einer axSpA wenig Aufschluss. Ein Nachweis von Entzündungsparametern (erhöhtes CRP oder erhöhte BSG) ist bei gut der Hälfte der Patienten bei Aktivität der axSpA nicht vorhanden11. Im Durchschnitt weisen Patienten mit einer r-axSpA häufiger erhöhte Entzündungswerte auf als nr-axSpA-Patienten, jedoch ist bislang nur eine geringe Korrelation zwischen klinischer Krankheitsaktivität der axSpA (gemessen mit BASDAI) und serologischem Anstieg der Entzündungsparameter nachgewiesen¹².

Bei der Diagnosefindung können die 2009 publizierten Klassifikationskriterien der ASAS (Abb. 2) hilfreich sein3. Nach erfülltem Eingangskriterium (=Vorhandensein eines chronischen Rückenschmerzes, Patientenalter <45 Jahre bei Symptombeginn) wird die weitere Abklärung in einen bildgebenden und einen klinischen Arm eingeteilt. Im bildgebenden Arm müssen mindestens ein und beim klinischen Arm mindestens zwei der folgenden SpA-Parameter vorliegen: entzündlicher Rückenschmerz, Arthritis, Enthesitis, anteriore Uveitis, Daktylitis, Psoriasis vulgaris, Colitis bei CED, gutes NSAR-Ansprechen, positive Familienanamnese für SpA, Nachweis von HLA-B27, erhöhtes CRP. Die Sensitivität und Spezifität der Klassifikationskriterien liegen bei 82,9 und 84,4 %.

Entscheidend in der Diagnose der axSpA ist die frühe Überweisung zum Rheumatologen. Daher haben die in der Primärversorgung tätigen Ärzte (insbesondere Hausärzte und Orthopäden) eine wichtige Rolle inne. Eine vor Jahren publizierte Analyse konnte eine (anlehnend an die bestehenden ASAS-Klassifikationskriterien) zweiphasige Strategie entwickeln, die zur Optimierung der frühen Diagnosestellung durch Identifikation möglicher SpA-Patienten in der Primärversorgung beitragen könnte13. Den Patienten, die sich vor dem 45. Lebensjahr mit einem chronischen Rückenschmerz in der Primärversorgung vorstellen, sollten folgende drei Fragen gestellt werden:

1. Besteht ein beidseitiger Gesäßschmerz?
2. Wird der Rückenschmerz durch Bewegung verbessert?
3. Besteht eine Psoriasis vulgaris?

Werden mindestens zwei der drei Fragen bejaht, sollte eine Überweisung zu einem Rheumatologen veranlasst werden; werden weniger als zwei Fragen bejaht, sollte eine Bestimmung von HLA-B27 erfolgen. Zeigt sich hier das Vorliegen des genetischen Merkmals, sollte ebenfalls die Überweisung zum Rheumatologen initiiert werden.

Neben der im Folgenden näheren erläuterten medikamentösen Therapie stellen nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Physio- und Ergotherapie sowie balneophysikalische Maßnahmen einen wichtigen Baustein in der Behandlung der axSpA dar und sollten im Sinne eines multimodalen Behandlungskonzeptes regelmäßig ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung verordnet und durchgeführt werden. Insbesondere regelmäßige Bewegungsübungen sollten erlernt und täglich praktiziert werden, um die Wirbelsäulenbeweglichkeit und damit Funktionsfähigkeit lange zu erhalten⁷.

Die für die rheumatoide Arthritis wirksamen konventionellen DMARDs (csDMARDs; disease-modifying anti-rheumatic drugs) zeigen keinerlei Wirksamkeit auf entzündliche Veränderungen der Wirbelsäule, werden wohl aber bei einer peripheren Arthritis eingesetzt. Hier sind Sulfasalazin (SSZ) sowie Methotrexat (MTX) anzuführen, wobei die meisten Daten für SSZ vorliegen⁷.

Die medikamentöse Erstlinientherapie der axSpA basiert auf der Gabe von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). Hervorzuheben ist hier ein ggf. bestehender Vorteil von Coxiben gegenüber traditionellen NSAR auf die Röntgenprogression (radiologisch erkennbares Fortschreiten der Schädigungen)15. Außerdem ist die Maximaldosis des jeweiligen NSAR notwendig, um zu prüfen, inwieweit die NSAR Therapie hilft. Bei ausreichendem Ansprechen kann diese im Verlauf reduziert werden. Bei unzureichendem Ansprechen sollte ein Wechsel auf ein weiteres NSAR erfolgen. Laut den Empfehlungen der ASAS zur Therapie von Patienten mit
axSpA wird nach Behandlung von mindestens zwei NSAR über insgesamt vier Wochen die Eskalation der Therapie empfohlen¹⁶.

Die ersten, initial nur für die r-axSpA zugelassenen Biologika waren die TNF-α-Inhibitoren. Mittlerweile sind diese sowohl für die r-axSpA als auch für die nr-axSpA zugelassen. Aber nicht nur die TNF-α-Inhibitoren, sondern auch die IL-17-Inhibitoren sowie der JAK-Inhibitor Upadacitinib (nur für die r-axSpA), haben mittlerweile eine Zulassung in Deutschland. Tabelle 2 ermöglicht einen Überblick über alle aktuell in Deutschland zugelassenen immunmodulierenden Medikamente für die r-axSpA und nr-axSpA.

Zum aktuellen Zeitpunkt gibt es keine Empfehlung, mit welchem Biologikum bei isolierter axialer Manifestation zuerst begonnen werden sollte. Jedoch zeigt sich ein unterschiedliches Ansprechen der Medikamente auf bestehende extraartikuläre Manifestationen. Während die TNF-α-Inhibitoren und hier besonders die monoklonalen Antikörper (= alle TNF-α-Inhibitoren bis auf Etanercept) ein Ansprechen auf eine Darmbeteiligung (chronisch-entzündliche Darmerkrankungen) aufweisen sowie besser auf eine Augenbeteiligung (anteriore Uveitis) ansprechen, zeigt sich ein sehr gutes Ansprechen der IL-17-Inhibitoren auf eine zeitgleich bestehende Psoriasis vulgaris. Die Rolle der JAK-Inhibitoren in diesem Therapiealgorithmus wird zurzeit näher untersucht.

Grundsätzlich ist das Risiko- bzw. Sicherheitsprofil der zugelassenen Biologika bzw. JAK-Inhibitoren miteinander zu vergleichen. Es zeigt sich jedoch im Vergleich insbesondere bei den TNF-α-Inhibitoren ein erhöhtes Risiko der Reaktivierung einer latenten Tuberkulose, wohingegen bei JAK-Inhibitoren eine erhöhte Gefahr der Reaktivierung einer Herpes-zoster-Infektion besteht.

Bei unzureichendem Ansprechen eines Biologikums kann ein Wechsel sowohl innerhalb der Wirkstoffklasse mit häufig dann nochmalig erfolgreichem Ansprechen sowie zwischen den verschiedenen Wirkprinzipien erfolgen. Die Datenlage hierzu ist allerdings eher begrenzt. Die meisten Daten liegen für einen Wechsel zwischen verschiedenen TNF-α-Inhibitoren vor, wobei hier angemerkt werden sollte, dass sich bei dem zweiten bzw. dritten TNF-α-Inhibitor bereits ein schlechteres Ansprechen als bei dem ersten zeigte¹⁷.

Aufgrund der guten Therapieergebnisse mit allen oben genannten Therapieprinzipien werden operative Maßnahmen kaum noch durchgeführt. In seltenen Fällen kann eine Wirbelsäulenkorrekturosteotomie bei r-axSpA-Patienten mit eingeschränkter Fähigkeit zur horizontalen Sicht indiziert sein.