Bakterielle Infektionen schwer heilender Wunden: „Antimicrobial Stewardship“ – Seid ihr noch tolerant oder schon resistent?

ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35 (4): 120-122

Die antimikrobielle Resistenz (AMR) ist ein wachsendes Problem, das ein globales und koordiniertes, gemeinsames Handeln erfordert (7, 8). Das Wort „antimikrobiell“ ist dabei ein Überbegriff, der sich auf Desinfektionsmittel, Antiseptika, Virustatika, antimykotische und antiparasitäre Mittel sowie Antibiotika bezieht (9, 10) und nicht allein auf letztere. AMR beschreibt, dass Mikroorganismen (Stoffwechsel-)Mechanismen (z. B. Multi-Drug-Efflux-Pumpen, Resistenzgen-Austausch) entwickeln, die verhindern, dass Wirkstoffe sie schädigen oder töten. Somit verlieren diese ihre therapeutische bzw. prophylaktische Wirkung, die Patienten in vielen Bereichen, wie z. B. bei postoperativen (Wund-)Infektionen, schützt und Leben rettet. Weltweit werden Mikroorganismen zunehmend resistent gegen Antibiotika (11), deshalb sollte der Einsatz dieser „Wunderwaffe“ stets überdacht werden. Die Hauptursachen für die AMR werden darin gesehen, dass triviale oder gar virale Infektionen mit Antibiotika behandelt werden – auch weil viele Ärzte eine „schnelle Lösung“ zur Therapie ihrer Patienten finden müssen, die Verordnung bzw. Einnahme durch Patienten zu kurz oder zu lang ist oder in Unkenntnis des Wirkspektrums des jeweiligen Antibiotikums unnötig ein Breitspektrum- oder Reserve-Antibiotika eigesetzt wird – letzteres auch in der Veterinärmedizin.

Somit fokussiert das „Antimicrobial Stewardship“ (AMS) in erster Linie auf den Einsatz von Antibiotika (12). Das Robert-Koch-Institut definiert wie folgt: „Unter Antibiotic Stewardship versteht man den rationalen und verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika durch den Nachweis einer bakteriellen Infektion, die Wahl des geeigneten Antibiotikums, die Anpassung von Therapiedauer, Dosierung und Form der Antibiotika-Gabe. Ziel ist, die Patienten bestmöglich zu behandeln und gleichzeitig zu verhindern, dass Selektionsprozesse und Resistenzen bei den Bakterien auftreten.“ (13) Die Furcht vor Zunahme (bakterieller) Resistenzen wird auch anhand der „World Antimicrobial Awareness Week“ (WAAW), die die WHO jährlich Ende November ausruft, deutlich.

Für die Praxis bedeutet AMS, dass bei Patienten mit chronischen Wunden im Vorfeld bereits Maßnahmen ergriffen werden sollten, um eine systemische Infektion und damit eine medizinisch-indizierte Antibiotikagabe zu vermeiden, wobei lokale Antibiotika bei chronischen Wunden generell obsolet sind (14). Zu diesen oben genannten Maßnahmen gehört z. B. der gezielte Einsatz von Antiseptika (z. B. Polyhexanid, Octenisept®, hypochlorige oder chlorhaltige Lösungen). Als diagnostische Hilfe, wann ihr Einsatz sinnvoll ist, existieren zwei Scores, bei denen die individuellen Risiken der Patienten berücksichtigt (W.A.R.-Score (15)) oder die aktuellen, klinischen Wundmerkmale fokussiert werden (TILI-Score (16)). Wie, wann und ob überhaupt dann bei mehr oder minder sicheren Zeichen der (lokalen) Wundinfektion ein Wundabstrich entnommen werden sollte, bleibt in Diskussion. Nur eines scheint in diesem Zusammenhang eindeutig: Die Gewebe­biopsie ist dem Wundabstrich nach Levine (17) bzw. dem Essener Kreisel (18) im Hinblick auf die mikrobielle Detektion nicht überlegen (19).

Auch wenn es immer wieder postuliert wird, so scheint es zum jetzigen Zeitpunkt keine klinisch-relevante bakterielle Resistenz gegenüber den in der Wundversorgung verwendeten Antiseptika zu geben. Ein Großteil human-pathogener Bakterien ist jedoch in der Lage, sogenannte Biofilme zu bilden, die wie ein Schutzschild gegen Antiseptika (und auch Antibiotika) wirken (20). Biofilme bestehen im Wesentlichen aus (Lipo-)Polysacchariden, Proteinen und darin eingebetteten Bakterien verschiedener Spezies (21). An dieser Biofilm-Matrix scheitern antimikrobielle Wirkstoffe. Diese sind nicht in der Lage, sie zu spalten, in sie einzudringen und die darin enthaltenen Mikroorganismen zu töten. Deshalb spricht man von „antimikrobieller Toleranz“ der Biofilm-Bakterien. Durch die regelmäßige Durchführung eines Wund-Debridements 
(Abb. 1) kann jedoch die bakterielle Belastung gesenkt (22, 23), ihre Zusammensetzung positiv beeinflusst (24), die Effektivität der lokalen Antiseptika erhöht und damit ein Schritt in Richtung „Wundheilung“ unternommen werden – auch wenn es dafür (noch) keine ausreichende Evidenz gibt. 

Interessenkonflikte: Die Autorin erhielt Honorare für Beratung, Vorträge und/oder Studien von curea medical, Essity, Serag-Wiessner, Schülke & Mayr, Smith+Nephew.

Dieser Beitrag beruht auf einem Vortrag beim Deutschen Wundkongress, der vom 10.–12.05.2023 in Bremen stattfand.