Aktuelle Aspekte der Diagnostik und Therapie des Pyoderma gangraenosum

Da sich die Diagnostik eines PGs oft sehr schwierig gestaltet und es keine spezifischen Kriterien gibt, wurde es in der Vergangenheit oft als Ausschlussdiagnose bezeichnet. Dies führte dazu, dass viele fehlerhafte Diagnosen gestellt wurden (14). Mittlerweile gibt es aber zwei validierte Scores, in denen durch die Summation einzeln betrachtet unspezifischer Kriterien die Diagnose mit guter Zuverlässigkeit gestellt werden kann (6). Der PARACELSUS-Score ist ein einfach anzuwendendes Hilfsmittel, das auf der Basis der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse entwickelt wurde (Tab. 1).

Tab. 1: PARACELSUS-Score für die Diagnostik bei Verdacht auf Pyoderma gangraenosum.

Ein additiver Punktwert von ≥10 macht das Vorliegen eines PG sehr wahrscheinlich (8). Es wichtig zu beachten, dass hier auch Aspekte berücksichtigt werden sollten, die anamnestisch oder auf klinischen Bildern vorlagen. Der Stellenwert der histopathologischen Untersuchung einer Biopsie wurde für die Diagnostik des PG bislang kontrovers diskutiert. In der deutschen AWMF-Leitlinie wird eindeutig aufgezeigt, dass diese histopathologischen Befunde zwar oft nicht spezifisch, jedoch insbesondere für den Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen (Tab. 2) wichtig sind (1). 

Tab. 2: Auswahl klinischer Differentialdiagnosen.

Bei der typischen Lokalisation an den Unterschenkeln sollte immer auch eine vaskuläre Genese oder Komorbidität ausgeschlossen werden. Daher sollte bei diesen Patienten auch eine Untersuchung der Gefäßsysteme erfolgen. Für die Venen ist die Duplexsonographie und für die Arterien die Messung der arteriellen Verschlussdrücke (Ankle-Brachial-Index, ABI) die jeweilige diagnostische Mindestanforderung (7). Die weitergehenden Untersuchungen bei Patienten mit PG sollten individuell adaptiert erfolgen und verschiedene Aspekte der Komorbiditäten, insbesondere die potentiell paraneoplastischen Aspekte, berücksichtigen. Hier ist meist ein interdisziplinäres Vorgehen sinnvoll.

Auf der Basis von kleineren klinischen Studien und Expertenempfehlungen stehen für die Behandlung der Patienten mit PG verschiedene immunmodulierende und/oder immunsupprimierende Therapien zur Verfügung. Bei der Auswahl der geeigneten Strategie sind u. a. der Schweregrad sowie die Akuität zu berücksichtigen. Insbesondere wenn relevante Komorbiditäten bestehen, sollte das Therapiekonzept interdisziplinär abgesprochen und geplant werden. 

Topische Therapie

Für die topische Therapie werden meist hochpotente Glukokortikoide wie Betamethason, Mometason oder Clobetasol verwendet. Bei der längerfristigen Anwendung sind es dann auch Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus in Form einer Salbe, die alternativ eingesetzt werden können. 

Intra- bzw. periläsional kann auch eine Injektionstherapie mit Triamcinolon erfolgen. Diese lokalen Therapien sind bei (noch) nicht-ulzeriertem PG und ansonsten in der Wundumgebung die Behandlungen der ersten Wahl (1).

Systemische Therapie

Bei den meisten Patienten sollte auch eine systemische Therapie eingeleitet werden. Hier sind die Glukokortikoide Prednison und Prednisolon aktuell die einzigen zugelassenen Therapeutika. Die Behandlung wird meist mit 0,5–1 mg/kg Körpergewicht (KG) begonnen und bei gutem Ansprechen sukzessive reduziert. Insbesondere bei einer längerfristigen Behandlung sollten weitere Medikamente zusätzlich in das Therapiekonzept eingebunden werden. Auf der Basis der wenigen vorhanden wissenschaftlichen Daten ist es oft Ciclosporin. Alternativen stellen die Immunsuppressiva Azathioprin und Mycophenolatmofetil (MMF) sowie die Immunmodulatoren Dapson und intravenöse Immunglobuline (IVIG) dar. Insbesondere bei Patienten, bei denen inflammatorische Komorbiditäten vorliegen, kann der Einsatz von Biologika oder Medikamenten, die als niedermolekulare Verbindungen (Small Molecules) bezeichnet werden, wie beispielsweise Januskinase (JAK)-Inhibitoren, überlegt werden. Vorteile sind dann u. a., dass oft mehrere Krankheitsbilder mit einem Medikament gleichzeitig behandelt werden können.

Zudem ist der Einsatz dieser Medika­mente dann oft kein Off-Label-Use. Die beste Evidenz liegt für den TNF-α-Inhibitor Infliximab vor. Zudem gibt es zahlreiche Therapie­alternativen wie beispielsweise andere TNF-α-Inhibitoren oder Biologika, die Interleukin (IL)-1, -17 und/oder -(12/)23 hemmen. Ein weiterer, ganz neuer Ansatz basiert auf der Inhibition des Komplementfaktors C5a. Bislang liegen für diese Medikamente allerdings ausschließlich Kaustiken oder Fallberichtserien vor, die deren Wirksamkeit bei PG bestätigen (2).

Wundbehandlung

Bei den Wunden, die durch ein ulzerierendes PG entstehen, sollte immer auch begleitend eine moderne, an den Phasen der Wundheilung orientierte Wundbehandlung erfolgen. Wichtige Aspekte sind, dass Wundverbände sich beispielsweise durch eine Silikonbeschichtung atraumatisch lösen lassen. Wenn die Patienten eine systemische immunsupprimierende Therapie erhalten, sollte auch eine antimikrobielle Behandlung erfolgen. Hierfür eignen sich beispielsweise Wundprodukte mit Polihexanid (PHMB), Octenidin oder Silber. Wenn ein Wunddebridement notwendig ist, dann gilt es zu beachten, dass mechanische und insbesondere chirurgische Optionen möglichst erst nach Kontrolle der Inflammation eingesetzt werden sollten. Atraumatische Alternativen sind beispielsweise das autolytische, enzymatische oder biochirurgische Debridement. Wenn sich die Inflammation gut kontrolliert zeigt, können grundsätzlich auch interventionelle Maßnahmen wie Vakuumtherapie, chirurgisches Debridement oder Spalthaut-Transplantation durchgeführt werden (4). 

Kompressionstherapie

Bei Ödemen an den unteren Extremitäten sollte auch eine Kompressionstherapie durchgeführt werden. Aufgrund der ausgeprägten Schmerzhaftigkeit ist dies in frühen inflammatorischen Phasen des PG für viele Patienten sehr schmerzhaft. Daher sollte die Behandlung mit Kompressionssystemen mit niedrigen Andruckwerten von etwa 20 mmHg begonnen werden. Hierfür eignen sich beispielsweise Mehrkomponentensysteme in „Lite“-Varianten oder Medizinische Adaptive Kompressionssysteme (MAK) (3).

Analgesie 

Die wichtigste Maßnahme im Rahmen der Schmerztherapie der Patienten mit PG ist die Reduktion der Inflammation durch die verschiedenen lokalen und systemischen Behandlungsansätze. Eine Behandlungsoption, die eine moderne Wundbehandlung mit einem antimikrobiell wirksamen Hydrogel und einer Schmerztherapie ermöglicht, ist eine Betäubungsmittel (BtM)-pflichtige Magistralrezeptur eines Morphin-Wundgels (Tab. 3) (4). Wenn dann weiterhin Schmerzen bestehen, sollte zusätzlich eine systemische Schmerztherapie eingeleitet werden, die sich an dem WHO-Stufenschema orientiert.

Tab. 3: Rezeptur eines Morphin-Wundgels. Die Verordnung muss auf einem BtM-Rezept erfolgen.

Bevor es zu einer Verkleinerung der Wundfläche bis hin zu einer Abheilung kommt, sind es die Reduktion des lividen Randsaums und die Abnahme der Schmerzen, die auf eine potentiell erfolgreiche Therapie bei PG hinweisen (5). Die systemische Therapie kann dann sukzessive reduziert werden. Die Behandlung kann sich oft über mehrere Monate, selten auch über Jahre hinziehen. Patienten sollten nach vollständiger Abheilung darauf hingewiesen werden, dass es oft zu Rezidiven kommt. Dies rechtfertig keine dauerhafte prophylaktische Therapie, sollte die Patienten aber dafür sensibilisieren, dass bei erneuten Symptomen eine Behandlung so rasch wie möglich in einer darauf spezialisierten medizinischen Einrichtung erfolgen sollte. In der weiteren Betreuung der Patienten mit PG ist es zudem wichtig zu beachten, dass das Mortalitätsrisiko der Betroffenen gegenüber der Normalbevölkerung etwa dreifach erhöht ist (10).

Interessenkonflikte 
Der Autor hat Honorare für Vorträge, Beratungen und/oder klinische Studien von folgenden Firmen erhalten: 3M, Aurealis, Biomonde,  Coloplast, Convatec, Curea, Flen Pharma, Integra, Juzo, Lohmann & Rauscher, medi, Mölnlycke, Novartis, Piomic, UCB, Urgo. Oberarzt Universitätsklinikum Essen.  1. Vorsitzender der AG Wunden der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), Stellvertretender Vorsitzender der  Initiative Chronischer Wunden (ICW) e.V., Stellvertretender Vorsitzender von WundDACH, Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie (DGPL) e.V.