Diagnose und Therapie der Thrombose in der Hausarztpraxis

Die Körperliche Untersuchung muss beinhalten:

• Inspektion der Beine (beide, um den Seitenvergleich festzustellen)
  • Liegt eine Seitendifferenz in Bezug auf den Umfang vor? (Maßband Mitte Wade über 3 cm ist ein sehr starker Hinweis, s. auch Wells-Score, Tab. 2)
  • Ist das Bein im seitenvergleich bläulich oder dunkelrötlich verfärbt? (Cave: Hellrot und warm spricht eher für ein Erysipel.)
• Palpation der Beine
  • Liegt ein dellenbildendes Ödem nur an der betroffenen Wade (neu!!) vor?
  • Ist die Wadenmuskulatur verhärtet und druckschmerzhaft?
  • Ist die Dorsalflexion des Fußes schmerzhaft?

Der Wells-Score ist ein Instrument, das validiert die Ergebnisse der Befragung und Untersuchung zusammenfasst (Tab. 2). Der aktuell verwendete Wells-Score besteht aus zwei Stufen. Ergibt die Summe der Punkte 2 oder mehr, liegt die Prävalenz einer Thrombose bei 30 % in Studien (9, 10). Eine bildgebende Diagnostik muss eingeleitet werden (4-8) und zwar ohne eine zusätzliche Bestimmung der D-Dimere. Punktwerte zwischen -2 und 1 deuten darauf hin, dass eine TVT „unwahrscheinlich“ ist. Besteht jedoch weiterhin ein hoher klinischer Verdacht auf eine Thrombose aufgrund anderer Faktoren (wie Schwangerschaft oder kürzlicher Beginn der Einnahme oraler Kontrazeptiva), kann ein negativer D-Dimer-Test eine TVT wirksam ausschließen, bei positivem D-­Dimer-Test sollte auch eine bildgebende Diagnostik eingeleitet werden.

Faustregeln zur Differentialdiagnose akuter Beinschmerzen:

Bei Schmerzen mit folgenden Eigenschaften

• längs ausstrahlend,
• mit Taubheitsgefühlen gekoppelt,
• im Liegen und bei Beinhochlagerung unverändert persistierend,
• am Oberschenkel außen oder im Hüftbereich angesiedelt

sind Venen und Thrombosen als Ursache sehr untypisch. Diese Symptome treten eher bei neurologischen/orthopädischen Erkrankungen auf (Tab. 1).

Wie erkennt man eine oberflächliche Venenthrombose?

Die oberflächliche Beinvenenthrombose (OVT) tritt meist akut, manchmal aber auch chronisch rezidivierend auf, in der Regel im Verlauf einer vorher vorhandenen meist ausgeprägt sichtbaren Krampf­ader (Abb. 2), selten auch auf vorher gesunden Venen.

Man tastet einen verhärteten Strang, der bräunlich verfärbt und oft von rotem Gewebe umgeben und extrem schmerzhaft ist. In diesem Bereich fühlt sich die Haut meist auch wärmer an. Bei einer älteren OVT ist nur noch der braune, dann in der Regel nicht mehr schmerzhafte Strang zu tasten. Der Abbau einer OVT kann mehrere Monate benötigen. In Abwesenheit einer Verhärtung ist eine OVT ausgeschlossen. Die Gefahr einer OVT liegt darin, dass sie nur die Spitze des Eisbergs darstellen könnte und über Perforansvenen oder die Stammvenen in die tiefen Beinvenen per continuitatem einwachsen könnte. Außerdem wurden bei 30 % der Patienten mit einer ausgedehnten OVT (auch unabhängig voneinander) eine tiefe Beinvenenthrombose nachgewiesen, in 4 % eine Lungenembolie (6).

Eine weiche, mit dem Finger komprimierbare Vene, die (zufälligerweise) über einem schmerzhaften Bereich liegt, enthält mit hoher Wahrscheinlichkeit keinen Thrombus. Die einzige klinisch für den phlebologisch unerfahrenen Kollegen schwer zu stellende Differential­diagnose der OVT sind neu aufgetretene Schmerzen, die in Bereichen venös bedingter verhärteter und fibrotischer Areale mit Hyperpigmentierung (chronische venöse Insuffizienz (CVI) mit Hautveränderungen) vorkommen.

Der früher gängige Name (Thrombo-)Phlebitis wird nicht mehr verwendet, da er verwirrend war und zu oft zu einem Antibiotika-Einsatz führte unter der Annahme, es handele sich um einen Infekt (11).

Kompressionssonographie bei Verdacht auf TVT

Angepasst an die Schwierigkeit, schnell eine umfassende Diagnostik zu erhalten, wurde in der neuen Leitlinie (7) unterschieden zwischen der duplexunterstützten vollständigen Kompressionssonographie (dv-KUS) und der „Point-of-Care“- Kompressionssonographie (POKUS), bei der nur die Leiste und die Kniekehle, ggf. auch die V. femoralis am Oberschenkel, untersucht werden.

CAVE: Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (Wells-Score > 2) und negativem POKUS ist aber dennoch eine kurzfristig angesetzte, komplette Diagnostik unbedingt erforderlich.

Der Point-of-Care-Kompressionsultraschall entspricht auch dem orientierenden Ultraschall in geschulten und geübten Händen in der Hausarztpraxis. Die Untersuchung erfolgt mit einem Ultraschallgerät unter Einsatz einer „small parts“-Sonde (z. B. auch für die Sonographie der Schilddrüse), bei der mittels Kompressionssonographie orientierend die V. femoralis in der Leiste und die
V. poplitea in der Kniekehle dargestellt wird. Das ist besonders sinnvoll, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit gering ist, der Patient aber sehr besorgt. Es erspart eine unnötige Vorstellung beim Facharzt und führt zur Beruhigung des Patienten. Da die Kompressionssonographie der Venen (EBM-Ziffer 33076) in den meisten Hausarztpraxen nicht abrechnungsfähig ist, besteht die Chance einer IGeL-Leistung für diesen guten Patientenservice.

Sollte hierbei ein Thrombus gefunden werden, empfiehlt es sich trotzdem immer, den Patienten kurzfristig beim Facharzt vorzustellen, um auch aus forensischen Gründen die Therapie der Thrombose in geübte Hände zu legen. Nicht ratsam ist es, die Therapie in der Hausarztpraxis zu beginnen und den Patienten erst nach einigen Wochen zum Facharzt zu überweisen, da dann möglicherweise der gesamte Thrombus oder Teile von ihm schon abgebaut sind. Es könnte eine gewisse Unsicherheit in Bezug auf die Wertigkeit der Erstdiagnose, der Ausdehnung der Thrombose etc. auftreten, was bezüglich der weiteren Therapie bei dieser oder ggf. rezidivierend auftretenden Thrombosen nachteilig für den Patienten wäre.