Diagnostik und Therapie der chronischen Niereninsuffizienz

Wie bereits ausgeführt, kann eine CKD entweder über eine reduzierte eGFR und/oder über den Nachweis einer Albuminurie erfolgen (5). Leider wird aber insbesondere nach einer Albuminurie noch viel zu wenig gesucht. Aber auch die eGFR, wozu die einfache Messung des Serumkreatinin-Wertes ausreicht, wird insgesamt deutlich zu selten bestimmt. Bei der kürzlich durchgeführten InspeCKD-Studie fanden Wanner et al., dass von knapp 450.000 Patienten mit mindestens einem Risikofaktor für eine CKD (arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus oder kardiovaskuläre Erkrankung) lediglich 46 % der Patienten eine eGFR-Bestimmung während des Beobachtungszeitraums von 1,7 Jahren erhielten (6).

Noch deutlich weniger der Patienten, nämlich lediglich 8 %, erhielten einen Albuminurie-Nachweis, davon die große Mehrzahl mittels Urinstix. Bei lediglich 0,4 % der Patienten wurde eine Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Quotienten (UACR, mg/g Krea) im Labor durchgeführt, was eigentlich die empfohlene Methode zum sicheren Albuminurie-Nachweis darstellt. Das Problem der Laborkosten und möglichen Kürzungen des Laborbonus kann durch mittlerweile stark verbesserte Albuminurie-Stixtests zumindest als Screeningtest umgangen werden, was auch adäquat vergütet wird.

Im Endeffekt führt diese Unterdiagnostik dazu, dass viele CKD-Patienten nichts von ihrer Erkrankung wissen. In einer Untersuchung von Girndt et al. wussten 72 % der CKD-Patienten nichts von ihrer Erkrankung (5). Lediglich bei 18 % der Betroffenen war die Erkrankung bekannt und behandelt. Auch wenn diese Erhebung mittlerweile 10 Jahre zurückliegt, ist zu befürchten, dass sich diese Zahlen nicht wesentlich verbessert haben. Immer noch ist die CKD ein unterschätzter und unterdiagnostizierter Risikofaktor. Hierbei gilt, dass das kardiovaskuläre und renale Risiko mit zunehmendem Grad der Niereninsuffizienz und zunehmender Albuminurie ansteigt. Daher ist es wichtig, bei allen CKD-Patienten eGFR und Albuminurie gemeinsam zu bestimmen.

Die Messung von Cystatin C ist etwas genauer für die Berechnung der eGFR und auch etwas sensitiver. Für die Routinediagnostik ist aber die Serumkreatinin-Messung ausreichend. Lediglich bei sehr muskelschwachen oder -starken Menschen ist die Cystatin-C- der Kreatininmessung überlegen.

Nach der Diagnosestellung sollte das CKD-Stadium angegeben werden. Wie oben ausgeführt werden dazu die eGFR und die Albuminurie benötigt, idealerweise, sofern bekannt, sollte auch noch die Ursache der CKD angegeben werden. Tabelle 1 zeigt die mittlerweile gut etablierte „Heatmap“ der internationalen nephrologischen Fachgesellschaft KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (7). Gleichzeitig gibt die Heatmap auch Auskunft über die empfohlenen nephrologischen Kontrollen pro Jahr (1–4+ pro Jahr). In der klinischen Praxis noch einfacher ist die sogenannte 10er-Regel, bei der die eGFR geteilt durch zehn die Anzahl der Monate zwischen den nephrologischen Kontrolluntersuchungen angibt.

Eine aktuell besonders wichtige Frage ist die des besten Zeitpunktes der Überweisung zur nephrologischen Mitbetreuung von CKD-Patienten. Die DEGAM-Leitlinie CKD lässt hier einen recht breiten Spielraum und spricht von einer Überweisungsnotwendigkeit spätestens ab einer Unterschreitung einer eGFR von 30 ml/min bzw. einer eGFR von unter 60 ml/min und sonstigen Hinweisen auf eine renale Erkrankung (8). Gemäß den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) sollten Patienten ab einer eGFR von unter 45 ml/min oder einer eGFR von unter 60 ml/min bei zusätzlicher Mikrohämaturie, Albuminurie und/oder morphologischen Veränderungen nephrologisch vorgestellt werden.

Darüber hinaus ist aber eine nephrologische Vorstellung auch bei einer unklaren Albuminurie, insbesondere bei jüngeren Patienten auch bei einer eGFR von über 60 ml/min sinnvoll, da nur so seltenere glomeruläre Erkrankungen wie die IgA-Nephropathie oder die C3-Glomerulopathie durch frühzeitige Biopsie erkannt werden können. Dies ist nicht zuletzt deswegen von Relevanz, da beide Erkrankungen Beispiele von glomerulären Erkrankungen darstellen, die mittlerweile gut therapiert werden können.

Oft finden Überweisungen zu spät oder gar nicht statt. Die Problematik der Versorgung wurde vor Kurzem bei einer Untersuchung der Universität Kiel deutlich. Hier zeigte sich bei einer sehr großen retrospektiven Kohortenstudie, dass selbst im fortgeschrittenen CKD-Stadium 4 nur 64,8 % der Patienten eine fachärztliche nephrologische Betreuung erhielten. Auch bei dieser Patientengruppe war insbesondere bei den nichtüberwiesenen Patienten bei 85 % der Patienten keine Albumin­urie bestimmt worden (9). Auf der anderen Seite werden viele Patienten überwiesen, die keinen Grund für eine nephrologische Vorstellung aufweisen, beispielsweise bei echten (oder gefühlten) Flüssigkeitsansammlungen und weitgehend normaler Nierenfunktion ohne Albuminurie.

Die zielgerichtete Überweisung zur fachspezifischen nephrologischen Mitbetreuung ist umso sinnvoller, da gemäß aktuellen Daten des Zentralinstituts der Krankenkassen in den nächsten fünf Jahren mit einer Zunahme der CKD-Patienten von 25 % gerechnet werden muss. Gleichzeitig wird die Zahl der Nephrologen in Deutschland während desselben Zeitraums um fast ein Drittel durch den Eintritt der Babyboomer in das Rentenalter abnehmen. Hier werden also innovative Methoden benötigt werden, um weiterhin eine adäquate Versorgung der CKD-Patienten gewährleisten zu können (10).

▪ geringes Risiko ▪ moderat erhöhtes Risiko ▪ hohes Risiko ▪ sehr hohes Risiko 1–4+: Anzahl der nephrologischen Kontrollen pro Jahr

Grundlage jeder CKD-Behandlung ist die Vermeidung von additiven nierenschädigenden Einflüssen. Hierzu zählen insbesondere der Nikotinabusus sowie die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), während andere Maßnahme wie Bewegung und Sport einen positiven Verlauf auf die Erkrankung haben.

Viele Jahre war die medikamentöse Therapie der CKD (sofern keine kausale Therapie der Grunderkrankung möglich war) beschränkt auf die optimale Blutdruck- und Blutzuckereinstellung, ersteres vorzugsweise mit einem Inhibitor des Renin-Angiotensinsystems. Auch diese Tatsache dürfte zu einem gewissen diagnostischen Nihilismus beigetragen haben. Die Blutdruckzielwerte wurden dabei im Verlauf der Jahre zunehmend gesenkt. Aktuell sehen die meisten internationalen Fachgesellschaften für CKD-Patienten Zielblutdruckwerte von unter 130/80 mmHg vor. Die internationale Organisation Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) geht hier sogar noch weiter und empfiehlt bei entsprechender Tolerabilität einen Zielblutdruck von unter 120/80 mmHg (11). Dies kann als umstritten angesehen werden, auch wenn insbesondere ältere und gebrechliche Patienten von diesen niedrigen Blutdruckzielen ausgenommen sind. Von Seiten der deutschen Hochdruckliga wurde das Blutdruckziel von unter 120/80 mmHg als zu extrem und insgesamt zu wenig durch Studiendaten belegt angesehen (12). Hinzu kommt der praktische Gesichtspunkt, dass viele Patienten einer entsprechend hohen Tablettenzahl ohnehin oft recht kritisch gegenüberstehen. Abbildung 1 fasst die Therapie der CKD für Typ-2-Diabetiker zusammen.

SGLT-2-Inhibitoren

Mit der Publikation der DAPA-CKD-Studie haben sich die therapeutischen Optionen deutlich erweitert. Bei dieser Studie konnte erstmals verdeutlicht werden, dass mittels des SGLT-2-Hemmers Dapagliflozin erstmals die Progression der CKD sowie das kardio­vaskuläre Risiko dieser Patienten deutlich reduziert werden konnten, und zwar um jeweils ca. 40 % (13). Allerdings handelte es sich bei den untersuchten Patienten um ein Hochrisikokollektiv mit einer eGFR zwischen 25 und 75 ml/min und einer Albuminurie von über 200 mg/g Kreatinin. Später konnte mittels der EMPA-Kidney-Studie gezeigt werden, dass auch Patienten mit einer eGFR von unter 25 ml/min (Einschluss bis 20 ml/min) und einer fehlenden Albumin­urie von der Gabe eines SGLT-2 Hemmers (in diesem Fall Empagliflozin) profitierten (14). Allerdings war der therapeutische Nutzen bei Patienten mit einer A2- oder A3-Albuminurie höher als bei Patienten ohne nachweisbare Albuminurie. Dies wurde auch in einer längerfristigen Verlaufsuntersuchung bestätigt (15). In einer aktuellen Metaanalyse fand sich ein (insbesondere kardiovaskulärer) Vorteil aber auch bei Patienten mit CKD ohne Albuminurie (16). Dennoch ist dies in den aktuellen KDIGO-Leitlinien nur als 2B-Empfehlung berücksichtigt, im Gegensatz zu den 1A-Empfehlungen (höchster Empfehlungsgrad) bei Albumin­urie-Nachweis. Auch befand eine japanische Untersuchung eine Verordnung von SGLT-2-Inhibitoren bei CKD-Patienten ohne Albuminurie-Nachweis nicht kosteneffektiv (17).

Insgesamt sind SGLT-2-Inhibitoren sehr gut verträgliche Medikamente. Die Dosierung ist bei CKD-Patienten einfach (jeweils 10 mg/Tag bei Dapagliflozin und Empagliflozin). Dapagliflozin hat eine Praxisbesonderheit für CKD-Patienten, Empagliflozin für Patienten mit Herzinsuffizienz.