Diagnostik und Therapie von Depressionen im Kindes- und Jugendalter

Depressionen im Kindesalter stimmen weniger gut mit dem Alltagsverständnis der Depression überein als dies bei Erkrankungen im Erwachsenenalter der Fall ist. Die für Erwachsene typischen Kernsymptome – die gedrückte Stimmung und der verminderte Antrieb – können bei Kindern und Jugendlichen gelegentlich fehlen oder sogar ins Gegenteil verkehrt erscheinen: Viele Kinder und Jugendliche sind gereizt bis aggressiv-dysphorisch, und erst eine nähere Exploration zeigt, wie sehr die Stimmung beeinträchtigt ist und wie sehr die Kinder unter mangelndem Selbstwertgefühl und dem Erleben von Sinnlosigkeit in ihrem Alltag leiden. Auch der Antrieb muss bei Kindern nicht zwangsläufig verlangsamt sein, sondern Kinder und Jugendliche können sich im Zustand der depressiven Episode auch unruhig und teilweise getrieben verhalten. Sehr häufig ist das klinische Bild von negativen Denkinhalten begleitet („Ich bin dumm!“ – „Ich bin nichts wert.“ – „Ich habe zu Recht keine Freunde.“ usw.). In deren Rahmen kommt es auch verstärkt zu einer Beschäftigung mit Krankheiten, Gebrechen oder dem Tod. Ein weiterer Faktor ist die bei Kindern und Jugendlichen sehr häufig zu beobachtende somatische Komponente der depressiven Erkrankung (10). Oft bleiben Kinder im Rahmen depressiver Episoden primär mit Bauchschmerzen unklarer Genese, Müdigkeitsgefühl, allgemeiner Kraftlosigkeit und diffusem Unwohlsein der Schule fern. Die organische Abklärung erbringt dann in der Regel keinen wegweisenden Befund (1).

Merke: Die für Erwachsene typischen Kernsymptome wie gedrückte Stimmung und verminderter Antrieb können bei Kindern und Jugendlichen fehlen oder sogar ins Gegenteil verkehrt sein.

Bei Grundschulkindern finden sich oft verbale Berichte über Traurigkeit, Denkhemmungen, Schüchternheit, Konzentrationsschwierigkeiten und Gedächtnisstörungen, Schulleistungsstörungen, Zukunftsangst, Ängstlichkeit, unangemessene Schuldgefühle und unangebrachte Selbstkritik, psychomotorische Hemmung (z. B. langsame Bewegungen, in-sich-versunkene Haltung), Appetitlosigkeit, (Ein-) Schlafstörungen und/oder Suizidgedanken.

Im Pubertäts- und Jugendalter (13–18 Jahre) sieht man oft vermindertes Selbstvertrauen, Selbstzweifel, Ängste, Lustlosigkeit, Konzentrationsmangel, Stimmungsanfälligkeit, gelegentlich tageszeitabhängige Schwankungen des Befindens, Leistungsstörungen sowie das Gefühl, sozialen und emotionalen Anforderungen nicht gewachsen zu sein. Dies geht einher mit der Gefahr der Isolation und des sozialen Rückzugs, psychosomatischen Beschwerden (z. B. Kopfschmerzen), Gewichtsverlust, Schlafstörungen und auch Suizidgedanken.

Die Suizidalität spielt in der Diagnostik und Behandlung von depressiven Erkrankungen im Kindesalter eine maßgebliche Rolle. Oft steht sie bei der Entscheidung, welche Therapieform zu wählen ist (z. B. stationär vs. ambulant; Pharmakotherapie ja/nein) an erster Stelle. Eine große Herausforderung stellt die valide und der Situation und dem Patienten angemessene Exploration der Suizidalität dar. Dies gilt sowohl für erwachsene Patienten als auch in besonderer Weise für Kinder und Jugendliche.

Da die Endgültigkeit des Todes von Kindern teilweise nur begrenzt antizipiert wird, ergeben sich häufig parasuizidale Handlungen (Provokation von Unfällen usw.) beispielsweise aus einem Streit mit den Eltern heraus oder als Folge einer antizipierten Demütigung (z. B. im Rahmen der Vergabe von Schulnoten oder von Zeugnissen). Solche Suizidimpulse müssen nicht zwangsläufig an das Vorliegen einer depressiven Erkrankung gekoppelt sein, auch wenn diese in der Mehrzahl der Fälle vorhanden ist. Sie können auch isoliert oder in Kombination mit anderen psychiatrischen Erkrankungen wie einer Störung des Sozialverhaltens auftreten.

Während eine depressive Stimmungslage oder auch eine Selbstverletzung an sich noch keinen psychiatrischen Notfall darstellen, ist dies bei der Suizidalität anders. Ein Jugendlicher, der Selbstmordgedanken äußert, sollte umgehend – noch am gleichen Tag – kinderpsychiatrisch untersucht werden. Im besten Falle kann die Vorstellung direkt durch die Eltern organisiert werden, die von dem behandelnden Arzt dann sofort hinzugezogen werden sollten.

Merke: Äußert ein Jugendlicher Selbstmordgedanken, sollte er umgehend noch am gleichen Tag kinderpsychiatrisch untersucht werden. Ist dies nicht möglich und erscheint die Selbstmordgefahr hoch, ist der Rettungsdienst anzurufen und der Jugendliche in einer kinderpsychiatrischen Klinik aufzunehmen.

Ist dies aber nicht mehr möglich, die Eltern nicht erreichbar und/oder beziehungs­weise die Selbstmorddrohung oder -gefahr bereits so ausgeprägt, dass der Jugendliche schon Handlungen andeutet, wie auf dem Fensterbrett sitzen oder einen Gürtel um den Hals legen, dann muss unter der Tel.-Nr. 112 sofort der Rettungsdienst zwecks Transports in die nächstgelegene, zuständige Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie gerufen werden, unabhängig davon, ob diese Handlung als demonstrativ eingeschätzt wird. Auch „demonstra­tive“ Akte – Kinderpsychiater sprechen da wenn überhaupt von „appellativ“ – sind immer Ausdruck einer massiven Verzweiflung und Hilflosigkeit, auf die umgehend reagiert werden muss und können zudem auch im Unfalltod enden. In der Regel führt der Rettungsdienst den suizidalen Jugendlichen einer kinderpsychiatrischen Versorgungsklinik zu, wo die weiteren Diagnostik- und Behandlungsschritte eingeleitet werden.

Wichtig ist, suizidale Äußerungen eines Jugendlichen niemals zu „invalidieren“ durch Bemerkungen wie „so schlimm ist das doch alles nicht“ oder „reiß Dich mal zusammen“ etc. Eine unaufgeregte, aber validierende Haltung gegenüber dem Jugendlichen ist hier hilfreich ebenso wie eine direkte Ansprache auf suizidale Andeutungen wie: „Es kann Situationen oder Gefühlszustände geben, die ausweglos erscheinen oder sich total unerträglich anfühlen. Sie müssen es aber nicht bleiben. Zusammen mit Deinen Eltern können wir rausfinden, was für Dich wichtig ist, um Dein Leben wieder lebenswert zu finden und was Du selbst und andere dafür tun können und müssen.“

Auf jeden Fall müssen die Eltern umgehend informiert werden, wenn ihr Kind suizidale Äußerungen macht.