Rund 20 Jahre nach der gesetzlichen Einführung der elektronischen Gesundheitskarte soll nun mit der elektronischen Patientenakte (ePA) das zentrale Element der vernetzten Gesundheitsversorgung und der Telematikinfrastruktur (TI) Einzug in die Praxen halten. Ab dem 15.01.2025 wird die „ePA für alle“ Teil der Regelversorgung für gesetzlich Versicherte. Sie soll Behandelnden möglichst schnell und unkompliziert ein umfassendes Bild über die Gesundheit ihrer Patientinnen und Patienten ermöglichen. Was Sie zur Einführung wissen sollten.
Bereits seit 2021 sind die gesetzlichen Krankenkassen zur Bereitstellung einer ePA verpflichtet. Bislang haben jedoch nur gut 1 % der GKV-Patientinnen und -Patienten eine digitale Akte beantragt.1 Zum Beginn des kommenden Jahres erfährt die ePA nun eine Neuauflage – für alle gesetzlich Versicherten, die der Akten-Einrichtung nicht widersprechen.
Was ist die ePA?
Nach der gesetzlichen Definition ist die ePA eine versichertengeführte elektronische Akte in der Telematikinfrastruktur. Laut § 341 SGB V soll sie „Informationen, insbesondere zu Befunden, Diagnosen, durchgeführten und geplanten Therapiemaßnahmen sowie zu Behandlungsberichten“ enthalten und insbesondere der „gezielten Unterstützung von Anamnese, Befunderhebung und Behandlung“ dienen.
Dokumentationspflicht gilt unverändert fort
Ärztinnen, Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind gesetzlich und nach der Berufsordnung verpflichtet, alle für die Patientenbehandlung medizinisch relevanten Informationen elektronisch oder auf Papier zu dokumentieren. An dieser Pflicht ändert sich mit der Einführung der neuen ePA nichts. Insbesondere wird dadurch die Patientenakte im Praxisverwaltungssystem (PVS) nicht ersetzt.
Beidseitiger Aktenzugriff
Bislang erfordert(e) die Anwendung der ePA eine Registrierung bei der Krankenkasse. Für die Nutzung ab 2025 wird für jede Patientin und jeden Patienten eine ePA angelegt. Alle gesetzlichen Krankenkassen stellen ihren Versicherten eine ePA-App zur Verfügung. Mitunter soll die Akte zusätzlich als Desktop-Version angeboten werden.
So hat künftig jede Praxis vom Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) an standardmäßig für einen Zeitraum von 90 Tagen Zugriff auf die freigegebenen Inhalte der ePA. Patientinnen und Patienten können diesen Zeitraum über die App auf eigene Initiative frühzeitig beenden oder auch – beispielsweise für die Hausarztpraxis – einen längeren Zugriffszeitraum festlegen. Behandlerinnen und Behandler sollten auf die Möglichkeit dieser Verlängerung hinweisen. Apothekerinnen und Apotheker haben nach dem Einlesevorgang vor Ort standardmäßig drei Tage lang Zugriff auf die ePA einer bzw. eines Versicherten.
Sicherheit und Struktur
Die „ePA 2025“ bekommt eine neue Sicherheitsarchitektur. Daten werden von den Versicherten, von den Behandelnden oder über den eRezept-Server verschlüsselt in die ePA übertragen. Abrufbar sind sie anschließend lediglich von der Patientin bzw. dem Patienten selbst oder von Heilberuflerinnen und Heilberuflern, denen eine Zugriffsberechtigung eingeräumt wurde. Für die das ePA-Aktensystem betreibenden Krankenkassen ist keine solche Berechtigung vorgesehen.
Um die Versichertendaten im Sinne der Interoperabilität für jedes System lesbar zu machen und ihre Bearbeitung sowie den Austausch zu erleichtern, werden Dokumente wie der Medikationsplan oder mit der ePA eingeführte Elemente wie der elektronische Impfpass, das elektronische zahnärztliche Bonusheft, der elektronische Mutterpass und das elektronische Kinder-Untersuchungsheft nach und nach als sogenannte Medizinische Informationsobjekte (MIO) aufbereitet.
Umfangreiche Widerspruchsmöglichkeiten
Was letztlich in die ePA kommt, entscheidet die oder der Versicherte. Sie oder er soll im Übrigen künftig selbst bestimmen, wer – also welche Praxis, welche Apotheke oder welches Krankenhaus – für welchen Zeitraum auf welche Gesundheitsdaten zugreifen darf. Die Datenhoheit soll bei den Versicherten verbleiben. Sie können die ePA aktiv nutzen, müssen dies aber nicht tun. Wer sich für die Nutzung der ePA entscheidet, kann den Aktenzugriff vielfältig steuern – nämlich einzelnen Vorgängen widersprechen sowie Inhalte verbergen oder löschen. Der Gesetzgeber sieht folgende „Opt-Out-Regelung“ vor:
Widerspruch gegen die Bereitstellung
Jede(r) Versicherte hat grundsätzlich die Möglichkeit, der Einrichtung und Bereitstellung einer ePA durch die Krankenkasse zu widersprechen. Die Krankenkassen sind zur entsprechenden Vorab-Information ihrer Versicherten verpflichtet. Im Anschluss daran haben die Betroffenen sechs Wochen Zeit, die Akteneinrichtung per se abzulehnen. Auch ein späterer Widerspruch ist möglich. Im Falle eines solchen Widerspruchs sind die Kassen verpflichtet, die ePA inklusive aller darin vorgehaltenen Daten zu löschen.
Widerspruch gegen bestimmte Anwendungsfälle
Die Versicherten können auch einzelnen Anwendungsfällen, also der Einstellung bestimmter Daten und Dokumente in die ePA, widersprechen. Dies ist über die ePA-App oder eine Ombudsstelle der Krankenkasse möglich. Die Behandelnden sind in den Widerspruchsprozess nicht involviert – außer es geht um die Speicherung besonders sensibler, möglicherweise stigmatisierender Daten, bei der die behandelnde Person eine Aufklärungspflicht trifft.
Wird dem Aktenzugriff kein Hindernis gesetzt, können Behandelnde künftig im Behandlungskontext auch ohne explizite Freigabe einer Patientin oder eines Patienten auf die gespeicherten Daten zugreifen – solange der Zeitraum des Behandlungskontexts läuft und die Zugriffsbefugnis nicht von den Versicherten frühzeitig aktiv beendet wird. Ihrem Zugriff entzogene Daten werden Behandelnden nicht angezeigt.
Diese Daten kommen in die Akte
Verordnungs- und Dispensierinformationen (Medikationsdaten) gelangen vom Start der neuen ePA grundsätzlich automatisch über den eRezept-Server in die elektronische Akte, die dadurch eine „Medikationsliste“ aller der bzw. dem Versicherten verordneten Arzneimittel enthält. Frei verkäufliche Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel werden darüber ebenfalls aufgenommen.
Im Übrigen sind vertragsärztlich niedergelassene oder in Krankenhäusern tätige Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Apothekerinnen und Apotheker, Zahnärztinnen und Zahnärzte vom Start der ePA an gesetzlich verpflichtet, eine Reihe von Daten, die von ihnen im Rahmen der konkreten aktuellen Behandlung erhoben werden und elektronisch vorliegen, in vorhandene elektronische Akten zu überführen – sofern nicht die oder der Versicherte der Aktenführung generell oder der Einstellung bestimmter Daten widersprochen hat. Andere Berufsgruppen – etwa Physiotherapeutinnen und -therapeuten sowie Ergotherapeutinnen und -therapeuten – werden hierzu erst nachlaufend verpflichtet.
Von Beginn an durch Behandelnde aufzunehmende Daten
Daten zur Unterstützung des Medikationsprozesses
Daten des elektronischen Medikationsplans
Daten zur Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit
Daten zu Laborbefunden
Befunddaten aus bildgebender Diagnostik
Befundberichte aus invasiven und chirurgischen sowie nichtinvasiven oder konservativen Maßnahmen
elektronische Arztbriefe
Ergebnisse genetischer Untersuchungen oder Analysen (Besonderheit: Speicherung nur nach ausdrücklicher schriftlicher oder elektronischer Einwilligung der/des Versicherten zulässig)
Befunde aus vorherigen Behandlungen können in die ePA übertragen werden, wenn dies für die Patientenversorgung sinnvoll ist.
Später durch Behandelnde aufzunehmende Daten
elektronische Patientenkurzakte
Laborbefunde
Daten zu Hinweisen und zum Aufbewahrungsort von Erklärungen zu Organ- und Gewebespenden sowie Vorsorge- und Patientenvollmachten
Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende
Von Beginn an auf Patientenwunsch einzupflegende Daten
Befunddaten, Diagnosen, durchgeführte und geplante Therapiemaßnahmen, Früherkennungsuntersuchungen, Behandlungsberichte, sonstige untersuchungs- und behandlungsbezogene medizinische Informationen
elektronische Patientenkurzakte
Daten zur pflegerischen Versorgung
AU-Bescheinigungen
Daten aus DMP-Programmen
Daten zu Heilbehandlungen und Reha-Maßnahmen
Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende
elektronische Abschriften der vom Arzt oder Psychotherapeuten geführten Patientenakte
Weitere Daten
Patientendaten: Patientinnen und Patienten können ergänzend selbst Informationen (etwa abfotografierte oder mit sog. Wearables erfasste Gesundheits- und Fitnessdaten) in ihre ePA einstellen.
Kassen- und Bestandsdaten: Versicherte haben Anspruch darauf, dass ihre Kasse Daten zu von ihnen in Anspruch genommenen Leistungen (z. B. Diagnosecodes ärztlicher Abrechnungen) in ihrer ePA ablegt und in Papierform vorliegende Dokumente (etwa „alte“ Arztbriefe und Befunde) digitalisiert. Das Einpflegen bestehender Informationen ist somit nicht Aufgabe der Praxen.
Wissenswertes zur Befüllung
Grundsätzlich gilt: Wer einen Befund erstellt, ist verpflichtet, ihn in die ePA zu geben. Behandelnde dürfen die Aktenbefüllung an Fachangestellte delegieren. Ihre Pflicht, Überweisenden Untersuchungsergebnisse auf direktem Weg zu übermitteln, besteht weiterhin.
Zunächst können lediglich Dokumente mit einer Größe von bis zu 25 MB in der ePA gespeichert werden. Bezüglich größerer, hochauflösender Bilddateien ist neben der Befundspeicherung auf externe Quellen zu verweisen.
Eine grundsätzliche Pflicht, in die ePA eingestellte Dokumente zu signieren, besteht nicht. In Abhängigkeit der Dokumentenart kann jedoch eine Signatur aufgrund gesetzlicher oder vertraglicher Vorgaben (z. B. bei eArztbriefen) notwendig sein.
Grundlage der Anamnese dürfte zunächst weiterhin das ärztliche Gespräch bleiben. Eine Sichtung der elektronischen Akte oder deren Durchsuchung wäre danach nur dann veranlasst, wenn sich hierzu nach den Sorgfaltspflichten des Behandelnden ein Grund ergibt.
Aufklärung, Einwilligung und Dokumentation
Vertragsärztinnen und -ärzte, Vertragspsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten sind verpflichtet, ihre Patientinnen und Patienten beim Besuch in der Praxis darüber zu informieren, welche Daten sie in der ePA speichern, und dass ein Anspruch der Versicherten auf die Befüllung der Akte mit weiteren Daten besteht.
In Bezug auf hochsensible Daten mit möglicherweise stigmatisierender Wirkung (insbesondere zu sexuell übertragbaren Infektionen, psychischen Erkrankungen und Schwangerschaftsabbrüchen) gelten besondere Informationspflichten. Denn die Versicherten können der Aufnahme dieser Daten in die ePA im unmittelbaren Behandlungskontext widersprechen. Auf dieses Widerspruchsrecht hat die oder der Behandelnde hinzuweisen. Ergebnisse genetischer Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes dürfen nur in der ePA gespeichert werden, wenn die oder der Betroffene ausdrücklich eingewilligt hat.
Es empfiehlt sich daher, die Kommunikation mit der Patientin bzw. dem Patienten in der Behandlungsdokumentation zu protokollieren und ärztliche Hinweise sowie Widersprüche und Einwilligungen der Versicherten darin nachprüfbar festzuhalten. Patientenerklärungen sollten schriftlich oder in elektronischer Form erfolgen und in die Akte aufgenommen werden.
So rechnen Sie Ihre ePA-Tätigkeit ab
Die Verarbeitung der ePA-Daten können Vertragsärztinnen und -ärzte über folgende Gebührenordnungspositionen (GOP) abrechnen:
Die GOP 01647 beinhaltet die Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung medizinischer Daten aus dem aktuellen Behandlungskontext in der ePA. Sie wird als Zusatzpauschale zu den Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sowie zu den Leistungen des Abschnitts 1.7 des EBM (ausgenommen in-vitro-diagnostische Leistungen) gezahlt und ist einmal im Behandlungsfall (also pro Quartal) berechnungsfähig – es sei denn, es wird in demselben Behandlungsfall die GOP 01648 abgerechnet.
GOP 01431 – „Zusatzpauschale ePA zu den GOP 01430, 01435 und 01820“ (2024: 0,36 €/3 Punkte)
Die GOP 01431 wird als Zusatzpauschale zu den GOP 01430 (Verwaltungskomplex), 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) und 01820 (Rezepte, Überweisungen, Befundübermittlung) gezahlt. Sie umfasst Versorgungsszenarien mit ärztlichen Tätigkeiten im Zusammenhang mit der ePA, in denen keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale berechnet wird, und ist höchstens viermal im Arztfall berechnungsfähig.
Ein Arztfall ist die Behandlung der- bzw. desselben Versicherten durch dieselbe Person in einem Quartal zulasten derselben Krankenkasse (unabhängig von Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte). In einem solchen Fall ist die GOP 01431 nicht neben anderen Abrechnungsziffern als den GOP 01430, 01435 und 01820 sowie nicht mehrfach an demselben Tag berechnungsfähig.
Eine sektorenübergreifende Erstbefüllung liegt vor, wenn zuvor noch keine Inhalte von einer die Versicherte bzw. den Versicherten behandelnden Person in die ePA übertragen worden sind. Sie kann auch dann noch vorliegen, wenn die oder der Behandelte selbst eigene Inhalte in die ePA eingestellt hat. Mit der Erstbefüllung sind keine Pflichten der Beratung zur Funktionalität oder Nutzung der ePA verbunden.
Die GOP ist im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01647 oder der GOP 01431 berechnungsfähig. Details sind in der ePA-Erstbefüllungsvereinbarung geregelt.
So sollten Sie vorbereitet sein
Vertragsärztliche oder -psychotherapeutische Praxen haben bereits seit geraumer Zeit die notwendige Ausstattung zur Datenübertragung in der TI vorzuhalten. Ohne TI-Anschluss ist ein Auslesen oder Befüllen der ePA nicht möglich. Darüber hinaus benötigen Praxen für den ePA-Betrieb ein Modul für ihre Praxisverwaltungssoftware.
Diese Komponenten benötigen Sie auf jeden Fall:
TI-Anschluss
VPN-Zugangsdienst
E-Health-Kartenterminal(s)
Praxisausweis (SMC-B)
Praxisverwaltungssystem (samt Updates)
elektronischer Heilberufsausweis (eHBA)
Die erforderliche neue Software (Version 3.0) soll spätestens im Januar 2025 bereitstehen. Erst vom Zeitpunkt der Bereitstellung an besteht eine entsprechende Nachweispflicht der Praxen, deren Verletzung zu einer Kürzung der TI-Pauschale führen kann.
Fazit
Die ePA soll relevante Patientendaten gebündelt für den Versorgungsalltag allgemein nutzbar machen. Die für Versicherte freiwillige und kostenlose Nutzung der Akte soll helfen, unnötige Doppeluntersuchungen sowie Behandlerwechsel zu vermeiden. Die Behandelten sollen über ihre Daten ständig informiert sein und die Nutzung ihrer Gesundheitsdaten zeitgemäß eigenverantwortlich steuern können. Das Bundesministerium für Gesundheit erwartet, dass im Jahr 2025 rund 80 % der gesetzlich Versicherten die ePA führen werden.2 Erfahrungen aus anderen Ländern lassen vermuten, dass die Zahl der Nutzerinnen und Nutzer künftig noch höher liegen wird.
Aus Behandlersicht stellt sich im digitalen Gesundheitswesen als Verbesserung Geplantes jedoch nicht selten zunächst gegenteilig dar. Im Rahmen einer im Jahr 2023 durchgeführten Umfrage des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung konstatierten 88 % der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte, dass Digitalisierungsmaßnahmen wie der eMP, das NFDM, die eAU, der eArztbrief, das eRezept und die ePA den Praxisablauf beeinträchtigen.3
Zweifellos bedeutet die Einbindung der elektronischen Akte in die Praxis- und Behandlungsabläufe erhebliche Umstellungen und beträchtlichen Aufwand. Es ist zu hoffen, dass die sich die ePA nach einem langen, hindernisreichen Entwicklungsweg nunmehr technisch möglichst reibungslos in den Alltag der Leistungserbringer integrieren lässt und auch die Kassen ihre Informationspflichten erfüllen, damit das Herzstück der digitalen Gesundheitsinfrastruktur endlich seine positiven Effekte entfalten kann. Erneute Probleme bei der Einführung der ePA würden zu weiterem Vertrauensverlust aller Beteiligten in die digitale Versorgung führen.
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