I Prüfzeiten für einzelne Leistungen
Im Leistungsinhalt einiger EBM Ziffern, zum Beispiel der 35100, ist geregelt, dass die Leistung nur abgerechnet werden darf, wenn die Leistungszeit bei mindestens 15 Minuten lag. Bei den meisten anderen Leistungen ist im Anhang 3 des EBM eine Zeit in Minuten zugeordnet. Dabei soll es sich um die Zeit handeln, die ein erfahrener Arzt im Durchschnitt braucht, um den Inhalt der Leistungslegende vollständig zu erfüllen.
Es gibt jedoch keine nachvollziehbare Quelle für die Ermittlung der Prüfzeiten. Trotzdem sind sie Grundlage der Prüfungen. Damit ist aber nicht gesagt, dass die Prüfgremien im Prüfungsfall für bestimmte Ziffern, bevorzugt Betreuungsziffern, nicht auch kürzere Zeiten ansetzen können, wenn dies vom Arzt nachvollziehbar dargelegt wird.
Für bestimmte Leistungen wurden keine Zeiten definiert, zum Beispiel für Zuschläge (01100 etc.) oder Leistungen für besondere Situationen (z.B. 01411 / 01412 / 01415).
II Die Prüfgrenzen
Zur Prüfung werden zwei Prüfgrenzen festgelegt:
Hinweis
Zwar wird die Prüfgrenze erhöht, aber die KV kann bei einer Steigerung der Fallzahlen schon von mehr als 25 Prozent das Honorar kürzen, da ein Weiterbildungsassistent nicht zu einer übermäßigen Ausdehnung der Praxis dienen darf. Entlastungs-/Sicherstellungsassistenten führen in der Regel nicht zu einer Erhöhung der Prüfgrenzen; dies ist im Einzelfall zu prüfen.
a) Tagesprofil
Die Leistungen eines bestimmten Tages werden geprüft, wenn an mehr als zwei Tagen die Summe der Prüfzeiten jeweils 12 Stunden (720 Minuten) übersteigt. Dabei wird aber nur ein Teil der abgerechneten Ziffern berücksichtigt. Es handelt sich um Leistungen, die man einem konkreten Tag zuordnen kann, zum Beispiel Hausbesuche (01410), Sonographie (33042), psychosomatische Grundversorgung (35100/35110) etc.
b) Quartalsprofil
Es gibt aber auch Leistungen, die als Pauschale für Leistungen eines gesamten Quartals stehen; dies sind zum Beispiel die Versicherten-/Grundpauschalen, aber auch Betreuungsleistungen etc.
Die Leistungen eines Quartals werden geprüft, wenn die Summe der Prüfzeiten aller Leistungen 780 Stunden (46.800 Minuten) übersteigt.
III Weiterbildungsassistenten können Prüfzeit je nach KV erhöhen
Wenn ein Vertragsarzt einen Weiterbildungsassistenten beschäftigt, führt dies in den meisten KVen zu einer Berücksichtigung bei der Überschreitung der Prüfgrenze. Die meisten KVen geben jedoch keine konkreten Werte vor. Es sollte also vorsichtig kalkuliert werden.
IV Prüfzeiten in Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ
Wenn mehrere Ärzte in einer Praxis arbeiten, stellt sich die Frage, ob die Prüfgrenzen einzeln je Arzt oder in der Summe angewandt werden. Dies ist leider je nach KV unterschiedlich: Manche KVen prüfen die Ärzte einzeln, andere addieren die Zeiten. Letzteres sollte in den jeweiligen Prüfvereinbarungen ausdrücklich geregelt sein. Selbst wenn die Quartalzeiten gemeinsam geprüft werden, spätestens bei den Tageszeiten sollte man jeden Arzt einzeln betrachten, da es sich bei den Leistungen mit Tagesbezug um Einzelleistungen handelt.
Hinweis
Es ist also nicht möglich: Abgerechnet 867 Stunden, Prüfgrenze 780 Stunden, also Kürzung des Honorars auf 90 Prozent (90 % von 867 sind ca. 780).
Bei großen Praxen ist schon allein aufgrund der Versicherten-/Grundpauschalen sowie weiterer Pauschalen eine Überschreitung zumindest der Quartalsprüfgrenze nicht zu vermeiden.
Vielmehr muss die KV darlegen, was falsch abgerechnet wurde. Es kommt dabei auf den Einzelfall an, wie detailliert sich die KV mit den einzelnen Leistungen beschäftigen muss.
Hat zum Beispiel ein Arzt im Tagesprofil durch Gesprächsleistungen, die eine feste Vorgabe von zehn Minuten haben, allein schon mehr als zwölf Stunden abgerechnet (Es gibt konkrete Fälle mit bis zu 56 Stunden Gesprächsleistungen an einem Tag), dann reicht diese Tatsache in der Regel als solche schon aus. Es dürfte kaum möglich sein, eine solche Abrechnung nachvollziehbar darzulegen.
V Überschreitung bedeutet nicht automatisch Falschabrechnung
Allein wegen einer Überschreitung der Prüfgrenze darf kein Regress ausgesprochen werden.
Ein Gegenbeispiel ist die Überschreitung der Tagesprofile bei Heimbesuchen. Hier wird je 01413 eine Prüfzeit von sieben Minuten angesetzt, zusätzlich zu weiteren Leistungen.
Führt zum Beispiel ein Hausarzt bei einem Heimpatienten ein hausärztliches Gespräch 03230, wird ihm für das Gespräch einmal die zehn Minuten für die 03230 und die sieben Minuten für die 01413 angerechnet, also insgesamt 17 Minuten, obwohl der Kontakt tatsächlich nur zehn Minuten gedauert hat und die Abrechnung beider Ziffern zusammen auch korrekt war:
Korrekte Abrechnung, zehn Minuten Gespräch, aber 17 Minuten Prüfzeit!
VI Die große Gefahr bei Plausibilitätsprüfungen – Beispiel Psychosomatik
Fazit – die reine Überschreitung der Prüfgrenze ist kein Grund für einen Regress. Die Gefahr besteht jedoch darin, dass die KV die abgerechneten Leistungen detailliert prüft. Dazu gehören auch Diagnosen und Dokumentationsanforderungen, die vom geprüften Arzt nicht immer durchgehend beachtet wurden.
Ein gutes Beispiel ist eine Prüfung der Psychosomatik (35100 und 35110) anlässlich einer Plausibilitätsprüfung. Die KV prüft dabei, ob bei den Patienten auch Diagnosen aus dem psychosomatischen Bereich dokumentiert wurden. Wenn dies nicht der Fall ist, wird die Leistung gestrichen. Des Weiteren müssen bei der 35100 die ätiologischen Zusammenhänge (steht direkt im EBM) und bei der 35110 der Inhalt der Intervention (steht in der Psychotherapierichtlinie) dokumentiert werden. Die KV kann sich Auszüge aus den Patientenakten schicken lassen. Ist die Dokumentation fehlerhaft, werden die Leistungen gestrichen. Dabei reicht der KV die Überprüfung einer Stichprobe aus. Findet sie hier Fehler, werden alle betroffenen Leistungen gestrichen.
Die große Gefahr bei Plausibilitätsprüfungen ist also, dass jetzt Leistungen detailliert geprüft werden. Im ungünstigsten Fall kann die KV die Prüfung auf insgesamt vier Jahre erweitern! Eine eher ärgerliche als bedrohliche Kürzung von zum Beispiel 3000,– Euro in einem Quartal kann so zu einer Kürzung von 48.000,– Euro werden – dies sind noch geringe Zahlen!
Sicher ist ein Arzt nach der aktuellen Rechtslage erst, wenn seit der Zustellung des Honorarbescheids für ein bestimmtes Quartal mehr als vier Jahre vergangen sind. Wurde also zum Beispiel der Honorarbescheid 1/2015 am 15.07.2015 zugestellt, kann dafür ab 16.07.2019 keine Prüfung mehr stattfinden.
VII Plausibilität und Wirtschaftlichkeit
Bei der Plausibilitätsprüfung wird von der KV geprüft, ob die abgerechneten Leistungen korrekt erbracht wurden. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung wird von der Prüfungsstelle geprüft, ob die korrekt abgerechneten Leistungen wirtschaftlich waren, das heißt ob zu viel abgerechnet wurde. Die jeweiligen Prüfungen finden also durch unterschiedliche Stellen statt und haben erst einmal nichts miteinander zu tun. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung kann sich jedoch ergeben, dass Leistungen implausibel waren und umgekehrt in einer Plausibilitätsprüfung, dass Leistungen zwar korrekt abgerechnet wurden, jedoch eine Unwirtschaftlichkeit nahe liegt.
Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird die Prüfstelle meist implausible Leistungen selbst kürzen mit dem Argument, eine nicht erbrachte Leistung ist jedenfalls nicht wirtschaftlich. Je nach Situation kann sie die Prüfung aber an die KV abgeben, wenn eine umfassendere Prüfung notwendig ist.
Die KV kann ihrerseits bei einer Plausibilitätsprüfung die Prüfung auch an die Prüfungseinrichtung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung weitergeben. Hat man also erfolgreich in der Plausibilitätsprüfung argumentiert, kann sich die nächste Prüfung gleich anschließen.
VIII Was tun bei einer Überschreitung der Prüfgrenze?
Die Praxisverwaltungssysteme bieten immer über die Statistikfunktion eine Überprüfung der Prüfgrenzen an. Bei großen Praxen bzw. Praxen mit einem breiten Leistungsangebot lassen sich Überschreitungen der Prüfgrenzen für das Quartal nicht vermeiden. Dies ist auch der KV bekannt. Dazu einige Hinweise/Tipps:
- Bei Überschreitung der Tagesprüfzeit: Eine Überschreitung der Tagesprüfzeit kann nur mit konkreten Einzelleistungen erfolgen. Kein Risiko eingehen, im Zweifel Leistungen streichen, da eine detaillierte Prüfung der Leistungen erfolgen wird. Hier können seitens der KV zum Beispiel Anforderungen an die Dokumentation gestellt werden, an die im täglichen Betrieb nicht gedacht wurde. Zwar kann die Prüfzeit an zwei Tagen auch über 12 Stunden liegen, aber ab dem dritten Tag wird geprüft.
Diese zwei Tage sollte man sich aber „aufheben“, falls man mal etwas übersehen hat.
- Bei Überschreitung des Quartalsprüfgrenze: man sollte alle Leistungen durchgehen, ob korrekte Diagnosen vorliegen, die die Notwendigkeit der Leistungen belegen. Des Weiteren muss man seine Leistungen daraufhin durchsehen, welchen Umfang die Dokumentation der Leistung haben muss. Nicht immer steht dies ausdrücklich in der Leistungsbeschreibung der Gebührenordnungsposition im EBM.
- Grundsatz: Wer Prüfgrenzen überschreitet, sollte sich sicher sein, dass die Abrechnung in jeder Hinsicht korrekt ist: Dokumentation, qualifizierende Diagnosen sowie Abrechnung innerhalb der Grenzen der wirtschaftlichen Leistungserbringung.
IX Was tun im Prüfungsfall?
Wenn man eine Aufforderung zur Stellungnahme bei Überschreitung der Prüfzeiten bekommt, sollte man sehr vorsichtig mit jedem Detail seiner Erklärung gegenüber der KV sein. Schon eine falsche oder unklare Formulierung kann hier erhebliche Regresse nach sich ziehen. Es ist also anzuraten, eine Stellungnahme nicht ohne eine Überprüfung durch eine zweite Person, die sich mit der Thematik auskennt, abzugeben.
Bei Überschreitung der Tagesprüfgrenze: Überprüfen, welche Leistungen an dem jeweiligen Tag abgerechnet wurden. Haben die Leistungen konkrete Zeitvorgaben, zum Beispiel Gesprächsleistungen/Psychosomatik? Haben die Ziffern bestimmte Mindestanforderungen? Ab einem bestimmten Punkt kann es sein, dass man feststellt, dass die Abrechnung tatsächlich offensichtlich und für die KV erkennbar falsch ist. Es ist dann sinnvoller, dies zuzugeben und den finanziellen Verlust in Kauf zu nehmen. Wer wider besseren Wissen auf einer korrekten Abrechnung beharrt, obwohl sie offensichtlich falsch ist, muss mit weiteren Maßnahmen wie Disziplinarverfahren rechnen.
Bei Überschreitung der Quartalsprüfgrenze: Welche Leistungen haben den größten Anteil an der Überschreitung? Hat man alle Dokumentationsanforderungen eingehalten? Ist es organisatorisch möglich, so viele Patienten mit den entsprechenden Kontakten zu sehen? Beispielsrechnung: Zeitraster im Durchschnitt zehn Minuten pro Patient, also sechs Patienten pro Stunden, 48 Patienten pro Tag bei acht Stunden Arzt-Patienten-Kontakt, (eventuell, wenn belegbar), zum Beispiel 60 Praxisöffnungstage im Quartal, also circa 2.880 Arzt-Patienten Kontakte möglich. Wie viele Kontakte hat man abgerechnet?
Weiter: Standardisierte Patientensituationen beschreiben, welche Leistungen werden dabei abgerechnet? Beispiel für den Hausarzt: Schon seit längerem in der Praxis betreuter Diabetiker (55 Jahre) hat ersten Kontakt im Quartal, neben seinen Medikamenten hat er auch neu Schlafstörungen, die eine psychosomatische Ursache haben können. Das Gespräch dauert 15 Minuten. Der Arzt rechnet jetzt ab: 03004 + 03220 + 35100, Prüfzeit: 13 + 15 + 16 = 44 Minuten.
Wichtig ist auch, sich klar zu machen, was konkret gefragt wird und dann nüchtern und sachlich auf die Fragen einzugehen. Im Allgemeinen hilft es, am Anfang der Stellungnahme einiges zur Praxis zu sagen, zum Beispiel Schwerpunkte, Versorgungsbereich, langjährige Tätigkeit = bekannte Patienten, bei denen man nicht mehr so viel Zeit braucht, veröffentlichte Sprechzeiten und tatsächliche Arbeitszeit, qualifiziertes Personal, das wesentlich zur Arbeitsentlastung zum Beispiel durch Vor- und Nachbereitung der Patienten beitragen kann etc.
Während es vor allem in größeren Praxen häufig möglich ist, die Überschreitung der Quartalszeit zu erklären, bleibt die Gefahr, dass Anforderungen an Dokumentation bzw. Diagnosen geprüft werden und sich daraus ein Regress ergibt. Es ist dann egal, ob die Quartalszeit überschritten wurde, es zählt der Fehler bei der Abrechnung.
X Es bleibt nicht bei der Plausibilitätsprüfung – Disziplinar- und Strafverfahren
Plausibilitätsprüfungen können je nach Situation und Inhalt der Prüfung zu weiteren Verfahren führen. Bei vermeidbaren Fehlern („Das hätte man wissen müssen“ oder „so was darf nicht passieren“) ist mit einem Disziplinarverfahren zu rechnen. Wenn die Kürzung einen erheblichen Umfang annimmt, kann auch zusätzlich ein Strafverfahren in Betracht kommen. Allerspätestens jetzt sollte aber ein Rechtsanwalt eingeschaltet werden.
XI Beispielfälle für Prüfungen und Regresse
- Psychosomatik: Prüfung der angegebenen ICD-10 Diagnosen
- Psychosomatik: Prüfung der Dokumentation der ätiologischen Zusammenhänge und der Intervention
- Hausbesuche: Prüfung der Notwendigkeit anhand der Diagnosen
- Ambulante Operationen: Korrekter OPS-Code bzw. Kategorie
- Heimbesuche: Gab es einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt oder wurde nur mit dem Heimpersonal gesprochen; Letzteres ist zwar möglich, aber es darf dann zum Beispiel keine Versicherten-/Grundpauschale abgerechnet werden
- Allgemein: Prüfung der Diagnosen
XII Fazit
Plausibilitätsprüfungen stellen eine unterschätzte Gefahr für den Vertragsarzt dar. Zu einer korrekten Abrechnung kann mehr gehören, als einem in der täglichen Arbeit bewusst ist. Andererseits sollte man sich nicht unnötig z. B. durch Streichung von Leistungen selbst kürzen. Bei einer Überschreitung der Prüfgrenzen sollte man sich jedoch sicher sein, dass alle Abrechnungsvoraussetzungen eingehalten wurden.
