Für die Vergütung ärztlicher Leistungen wurden gemäß der gesetzlichen Vorgaben (§ 87 Abs. 2c SGB V) Pauschalen und Gebührenordnungspositionen (GOP) in den EBM eingeführt, die nur einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig sind. Das gilt auch in Gemeinschaftspraxen. Wie unterscheiden sich die Abrechnungsbestimmungen zwischen Gemeinschaftspraxis und Praxisgemeinschaft?
Aus dem Kapitel 3 des EBM (hausärztlicher Versorgungsbereich) betrifft das die Versichertenpauschale 03000 einschließlich der Zuschläge, die Chronikerpauschalen 03220 und 03221, die Geriatriepositionen 03360 und 03362 und die Palliativpositionen 03370 und 03371. Außerdem andere relevante GOP wie z. B. die Behandlung sekundär heilender Wunden nach GOP 02310.
Praxisgemeinschaft
Bei der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft handelt es sich um eigenständige Praxen mit separater Abrechnung. Laut EBM können diejenigen GOP, die nur einmal im Behandlungsfall (bei derselben Person in demselben Quartal) berechnungsfähig sind, bei Behandlungen durch weitere Ärztinnen und Ärzte der Praxisgemeinschaft erneut berechnet werden. Einer besonderen Genehmigung für eine Praxisgemeinschaft bedarf es nicht. Es ist lediglich eine Anzeige bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und Ärztekammer erforderlich.
Um niedergelassene Ärztinnen und Ärzte zur Kooperationsform Gemeinschaftspraxis zu bewegen, wird gemäß 5.1 der allgemeinen Bestimmungen des EBM arztgruppengleichen Gemeinschaftspraxen ein Aufschlag von 10 % auf die Versichertenpauschalen gewährt.
Wichtig
Insbesondere bei unterschiedlicher apparativer Ausrüstung (mit oder ohne Röntgen, Sonografie, EKG usw.) und unterschiedlicher ärztlicher Tätigkeit (mit oder ohne operative Leistungen, Psychosomatik usw.) prüfen, ob eine Praxisgemeinschaft Vorteile bietet wegen der dann in höherem Maße möglichen Abrechnung von Leistungen bei denselben Patientinnen und Patienten.
Plausibilitätsprüfung bei Praxisgemeinschaften
Wird ein hoher Anteil von Patientinnen und Patienten in Praxisgemeinschaften gemeinschaftlich behandelt, gehen die KVen davon aus, dass der hohe gemeinsame Patientenanteil willentlich herbeigeführt wurde und nicht oder nicht nur auf medizinischen Indikationen beruht. Um Verdachtsfällen nachgehen zu können, wurden in der Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Plausibilitätsprüfung gemäß § 106a SGB V unter § 11 Abs. 2 Kriterien definiert, wann bei einem hohen gemeinsamen Patientenanteil eine Plausibilitätsprüfung durchzuführen ist:
20 % Patientenidentität bei fachgruppengleichen Praxen (z. B. Hausärztin und Hausarzt), bezogen auf jede einzelne Praxis der Praxisgemeinschaft.
30 % Patientenidentität bei fachgruppenübergreifenden Praxen (z. B. Hausärztin und fachärztlicher Internist, Chirurgin oder Urologe usw.), bezogen auf jede einzelne Praxis der Praxisgemeinschaft.
Beispiel: Hausärztin Dr. Muster rechnet 1.000 Behandlungsfälle ab, davon 200 Vertreter- bzw. Überweisungsfälle des Facharztinternisten Dr. Mustermann. Dr. Mustermann rechnet 800 Behandlungsfälle ab, davon 100 Vertretungs- bzw. Überweisungsfälle von Dr. Muster. Insgesamt werden somit 300 Patientinnen und Patienten gemeinsam behandelt. Für Dr. Muster ergibt das einen gemeinsamen Patientenanteil von 30 %, für Dr. Mustermann von 37,5 %, das Aufgreifkriterium (30 %) wäre damit für beide Praxen gegeben.
Vorteile
Nachteile
Reduzierte Betriebskosten: Geräte, z. B. Gerätschaften für Operationen, Sonografie-Geräte, Laser usw. können gemeinschaftlich genutzt werden, die Mitarbeitenden können in jeder der beteiligten Praxen tätig werden.
Die gemeinsame Inanspruchnahme von Räumlichkeiten, Personal und Geräten ist vertraglich zu vereinbaren (Aufteilung der Kosten für Miete, Löhne, Wartung der Geräte, Büromaterial usw.)
Bei juristischen Auseinandersetzungen, Regressen, Anschuldigungen wegen Falschabrechnungen usw. haftet jede Ärztin und jeder Arzt für sich.
Getrennte Abrechnung gegenüber der KV und bei privat Versicherten.
Separate Patientenkarteien müssen geführt werden.
Die Patientenunterlagen dürfen durch andere Ärztinnen und Ärzte der Praxisgemeinschaft nur mit Einverständnis der Patientinnen und Patienten eingesehen werden.
Die Praxen müssen klar voneinander getrennt sein: Jeweils eigene Postadresse, eigene Telefonnummern, E-Mail-Adressen und Webseiten.
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