Grundsätze zur Abgrenzung IGeL versus GKV in der Frauenarztpraxis
Krankenkassen und bestimmte politische Kreise sehen das Angebot von Selbstzahlerleistungen (IGeL) äußerst kritisch. Manchmal werden IGeL sogar als „Abzocke“ bezeichnet.
Der Katalog sämtlicher Leistungen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) erbracht und abgerechnet werden können, ist im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) verzeichnet. Eine Analogabrechnung für nicht im EBM verzeichnete Leistungen wie bei Privatliquidationen für Leistungen, die nicht in der GOÄ verzeichnet sind, ist nach dem EBM nicht möglich.
Wie IGeL und GKV-Leistungen abgrenzen?
Gemäß § 11 SGB V umfasst die GKV-Leistungspflicht die Behandlung und Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, Leistungen im Rahmen der Empfängnisregelung und beim Schwangerschaftsabbruch sowie definierte präventive Leistungen.
Gemäß § 12 SGB V besteht Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Nicht notwendige bzw. unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht zu Lasten der GKV erbracht und berechnet werden.
Auf der Basis dieser gesetzlichen Vorgaben lassen sich die Grundsätze zur berechtigten Liquidation von IGeL leicht erschließen (s. Infobox).
Grundsätze zu IGeL
Leistungen sind IGeL, die
nicht im EBM verzeichnet sind.
zwar im EBM verzeichnet sind, bei denen aber eine unwirtschaftliche Ausführungsmethode verlangt wird.
zwar Bestandteil des EBM sind, die aber im konkreten Fall nicht zur Krankenbehandlung eingesetzt werden, z. B. reisemedizinische Beratungen, Injektionen mit roborierenden Mitteln, präventive Sonografie der Mammae und so weiter.
zwar Bestandteil des EBM sind, deren Durchführung aber im Einzelfall nicht erforderlich ist, z. B. nicht indizierte gewünschte Hormonuntersuchungen zur Abklärung des Eintritts des Klimakteriums.
Leistungen, die gewünscht werden, um bestimmte Zustände zu dokumentieren oder abzuklären, z. B. Eignungsuntersuchungen, Tauglichkeitsuntersuchungen vor sportlicher Betätigung und so weiter.
Liquidation nach der GOÄ
Wird bei GKV-Versicherten eine Privatliquidation für IGeL erstellt, ist gemäß § 8 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vor der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag zu schließen. Die Patientin muss vor der Behandlung darum bitten, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies schriftlich bestätigen. Auch auf die Verpflichtung zur Übernahme der Kosten ist hinzuweisen. Auf folgende Punkte ist zu achten:
Der Behandlungsvertrag ist von der Ärztin oder vom Arzt und von der Patientin zu unterschreiben, eine Ausführung erhält die Patientin, eine verbleibt in der Praxis.
IGeL sind immer nach der GOÄ zu liquidieren. Bei Pauschalliquidationen kann die Begleichung der Rechnungen verweigert werden mit dem Hinweis, dass keine ordnungsgemäß nach der GOÄ erstellte Rechnung vorgelegt wurde.
Die Vorgaben der GOÄ sind bei der Erstellung und Liquidation von IGeL uneingeschränkt zu beachten. Zur Erzielung eines glatten Rechnungsbetrags kann auf eigene individuelle Steigerungsfaktoren mit Stellen hinter dem Komma zurückgegriffen werden.
Wird der nach der GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5-fach) überschritten, ist auch bei IGeL eine gesonderte schriftliche Vereinbarung, eine sogenannte Abdingung, zu treffen.
Wichtig
Vor der Ausführung von IGeL immer schriftlichen Behandlungsvertrag schließen.
Wunschleistungen in der Liquidation mit dem Zusatz „auf Verlangen“ kennzeichnen.
Die voraussichtlichen Kosten für IGeL in dem Behandlungsvertrag benennen.
Bei IGeL mit eigenen Steigerungsfaktoren für glatte Rechnungsbeträge sorgen, z. B. bei einfachen Attesten nach Nr. 70 der GOÄ mit dem Faktor 2,15-fach für einen glatten Betrag von 5,00 €.
Werden IGeL mit einem höheren Faktor über die Regelspanne hinaus (2,3-fach) abgerechnet, ist auch bei IGeL für eine Liquidation mit dem Faktor bis 3,5-fach eine Begründung erforderlich.
Soll bei der Liquidation von IGeL der höchstmögliche Steigerungsfaktor der GOÄ (3,5-fach) überschritten werden, ist auch bei IGeL vorab eine gesonderte Vereinbarung (Abdingung) zu schließen.
Werden IGeL auf der Basis einer Abdingung liquidiert, ist eine Begründung für das Überschreiten des nach der GOÄ höchstmöglichen Steigerungsfaktors (3,5-fach) nicht erforderlich, es handelt sich um eine freie Honorarvereinbarung.
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