Die Klinik ebenso wie der Arzt in eigener Praxis schließen einen Behandlungsvertrag mit dem Patienten, woraus sie das Bemühen um einen Behandlungserfolg schulden. Zum Bemühen gehört dazu, dass der objektiv gebotene fachärztliche Standard (§ 630a Abs. 2 BGB) nicht unterschritten wird. Es wird also eine (Wund-)Behandlung geschuldet, die dem allgemein anerkannten fachärztlichen oder pflegefachlichen Standard zum Zeitpunkt der Behandlung entspricht. Maßstab ist das Verhalten eines durchschnittlich befähigten, gewissenhaften Arztes oder eben einer Pflegefachperson in der konkreten Behandlungssituation („ex ante“-Maßstab). Der allgemein anerkannte fachliche Facharztstandard wie Pflegestandard kann sich unter der Voraussetzung der inhaltlichen Richtigkeit und Aktualität aus den Leitlinien und Empfehlungen der Fachgesellschaften ergeben.
Dies sind im Bereich der Wundversorgung in Bezug auf die Pflege z. B. der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, Stand 2017 (1), der Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, Stand 2025 (2) sowie die S3-Leitlinie Lagerungstherapie und Mobilisation von kritisch Erkrankten auf Intensivstationen, Stand 2023 (3). Auch für die Ärzteschaft wichtig sind die Leitlinie Prävention und Behandlung von Dekubitus, Stand 2019 (4) sowie die Standards für die Diagnostik und Therapie chronischer Wunden, Stand 2023 (5).
Pflegeplanung ist der Pflegefachperson vorbehalten
Während die Pflegeplanung ausschließlich der Pflegefachperson als sogenannte Vorbehaltsaufgabe auch und gerade im Bereich der Prävention von Wunden vorbehalten ist hinsichtlich Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses nach § 5 Abs. 3 Nr. 1b („Planung“) sowie Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege, § 5 Abs. 3 Nr. 1d („Evaluation“) – also kein Arzt und keine Pflegeassistenz diese absolute Vorbehaltsaufgabe übernehmen dürfen –, unterliegen die ärztlich veranlassten Maßnahmen der Diagnostik und Therapie nach § 5 Abs. 3 Nr. 2 („Delegation von Heilkunde/Behandlungspflege als eigenverantwortete Tätigkeit“) den altbekannten Regeln der Anordnungs-Übernahme-Durchführungs-Verantwortung. Pflichten bzw. Tätigkeiten, die aufgrund ihrer Schwierigkeit, Gefährlichkeit oder Unvorhersehbarkeit über das in der generalistischen Pflegefachausbildung nach dem Pflegeberufegesetz vermittelte Wissen und in materieller oder formeller Weiterbildung erworbene hinausgehen, sind nur ggf. delegierbar, wenn der Durchführende tatsächlich dazu in der Lage ist, dies kontrolliert wurde und die Aufgabe nicht zu große Risken in sich birgt.
Modellvorhaben zur Wundversorgung
In der Vergangenheit bestand die wenig (oder überhaupt nicht?) genutzte Möglichkeit, im Rahmen von Modellvorhaben nach § 64 Abs. 3c, § 64d SGB V in Verbindung mit der Heilkundeübertragungsrichtlinie Wundversorgung durch formell speziell weiterqualifizierte Pflegefachpersonen durchführen zu lassen. Danach können zur zeitlich befristeten Erprobung erweiterte Kompetenzen zur Ausübung heilkundlicher Tätigkeiten vermittelt werden durch Modellvorhaben nach § 63 Absatz 3c oder Modellvorhaben nach § 64d SGB V oder mittels standardisierter Module der Fachkommission nach § 53 PflBG. Erweiterte heilkundliche Verantwortung für Pflege- und Therapieprozesse von Menschen aller Altersstufen, die von chronischen Wunden betroffen sind, sind folglich im Rahmen eines Moduls „chronische Wunde“ erlernbar. Im Zuge des Pflegekompetenzgesetzes sollen derartige „erweiterte heilkundliche Leistungen“ (z. B. diabetologische Stoffwechsellage, chronische Wunden, Demenz) von hochschulqualifizierten Pflegefachpersonen übernommen werden können bzw. von Personen, die aufgrund gleichwertiger Qualifikation nach Weiterbildungsordnungen (z. B. Intensivpflege) oder durch ausländische Studiengänge („APN“) qualifiziert sind.
Risikoeinschätzung bei erhöhtem Gefährdungspotenzial
Entwickelt sich aber ein Dekubitus, ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass die Ausbildung eines Dekubitus durchaus schicksalhaft entstehen kann. Auch bei Beachtung größtmöglicher Sorgfalt ist dieser nicht in jedem Falle zu verhindern (Oberlandesgericht (OLG) Köln, Beschl. v. 20.08.2007 – 5 U 87/7). Dekubitus, diabetischer Fuß und Ulcus cruris etc. bedeuten ein erhöhtes Gefährdungspotenzial für den Patienten und verlangen nach einer Risikoeinschätzung. Diagnose und Auswahl der Wundtherapiemaßnahmen obliegen deshalb dem ärztlichen Anordnungsgebot. Die Pflegefachperson haftet für die sach- und fachgerechte Durchführung der Wundversorgung inkl. ordnungsgemäßer Dokumentation. Die Einschätzung des Dekubitusrisikos, die Planung der vorbeugenden Maßnahmen und deren Durchführung stellen eine eigenverantwortliche Aufgabe der Pflegefachperson dar. Es bedarf keiner ärztlicher Anordnungen zur pflegerischen (!) Dekubitusprophylaxe.
Der ärztliche Verantwortungsbereich ist erst dann eröffnet, wenn sich der konkrete Fall wegen zusätzlicher Risikofaktoren von anderen Fällen erheblich unterscheidet (OLG Köln, Hinweisbeschluss vom 11.01.2017 – 5 U 82/16). Das OLG Dresden forderte deshalb in einer aktuellen Entscheidung – jedenfalls bei Risikopatienten –, dass schon allein zur Gewährleistung der erforderlichen Prophylaxe in den Krankenunterlagen die ärztliche Diagnose festzuhalten sei, dass der Betroffene ein Risikopatient sei und außerdem die ärztlichen Anordnungen zu den durchzuführenden besonderen Pflegemaßnahmen (OLG Dresden vom 30.11.2021 – 4 U 1764/21) festzuhalten seien. Die Ansicht des OLG, wonach Pflegemaßnahmen ärztlich anzuordnen sind, dürfte eindeutig gegen § 5 Abs. 2 PflBG verstoßen.
Dokumentation erforderlich
Die „wesentlichen Maßnahmen aus fachlicher Sicht“ vgl. § 630f Abs. 2 BGB sind zu dokumentieren, insbesondere Diagnose, Therapie, Pflege (v. a. Behandlungspflege), Verweis auf Standards, Prophylaxe, atypische Verläufe, Anordnungen, durchgeführte Maßnahmen, Ergebnisse der Maßnahmen und Komplikationen. Im Bereich der Wundversorgung ist insbesondere die Einschätzung des Dekubitus-Risikos, sowie die Planung, Durchführung und Evaluation prophylaktischer und therapeutischer Interventionen zu dokumentieren. Schon frühzeitig betonte der Bundesgerichtshof (BGH), dass im Krankenblatt eines Krankenhauspatienten, bei dem die ernste Gefahr eines Dekubitus besteht, sowohl die Gefahrenlage als auch die Vorbeugemaßnahmen zu dokumentieren sind. Alle prophylaktischen und therapeutischen Maßnahmen müssten ordnungsgemäß und lückenlos dokumentiert werden (BGH, Urt. v. 18.03.1986, VI ZR 215/84). Dies ist besonders wichtig, wenn man wegen unzureichender Wundversorgung auf Schadensersatz in Anspruch genommen wird; denn: Die Einrichtungen (Klinik, MVZ sowie Arztpraxis) trifft eine sogenannte sekundäre Darlegungslast, nach der umfassend vorzutragen ist, dass und in welcher Weise den Pflichten ordnungsgemäß nachgekommen wurde. Zu diesem Zweck ist im Rechtsstreit regelmäßig eine lückenlose und detaillierte Dokumentation vorzulegen (Landesgericht (LG) Nürnberg-Fürth, 25.5.2012 – 12 O 589/12).
Fazit
Nachlässigkeiten bei der erforderlichen Dokumentation werden regelmäßig als ein Indiz dafür angesehen, dass in der Einrichtung die ernste Gefahr der Entstehung von Durchliegegeschwüren nicht erkannt und die Durchführung vorbeugender Maßnahmen nicht in ausreichender Form angeordnet wurden und daher die Mitarbeiter nicht so intensiv auf die Prophylaxe geachtet haben, wie es sein sollte (vgl. OLG Dresden vom 30.11.2021 – 4 U 1764/21). Wird die Risikoeinschätzung unter Berücksichtigung von ärztlicher Diagnostik und Therapie schon bei der Aufnahme des Patienten im interdisziplinären Team (Arzt/Pflegefachpersonen) ordnungsgemäß vorgenommen, können auch die darauf aufbauenden pflegefachlichen Planungen zur Wundprävention sichergestellt werden. Erfolgt sodann die korrekte Dokumentation, ist dem dann schicksalhaft entstandenen Dekubitus vor Gericht mit Gelassenheit zu begegnen.
Der Beitrag beruht auf einem Vortrag beim Deutschen Wundkongress vom 7.-9.5.2025 in Bremen.
