Bei der Erbringung und Abrechnung ärztlicher Leistungen wird häufig außer Acht gelassen, dass für (fast) jede ärztliche Leistung eine Zeitvorgabe festgelegt ist. Besonders für Urologiepraxen mit hohen Fallzahlen können sich dadurch Probleme ergeben.
Mit der Erfassung der eingereichten Quartalsabrechnungen führen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Prüfungen des für die Leistungserbringung erforderlichen ärztlichen Zeitaufwands durch. In Anhang 3 des EBM sind für die Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM Prüfzeiten hinterlegt, die zum einen auf das Tages- und Quartalsprofil angerechnet werden, zum anderen aber nur auf das Quartalsprofil. Einzelleistungen, wie z. B. Urosonografien gemäß der GOP 33043 EBM, werden auf das Tages- und Quartalsprofil angerechnet. Quartalspauschalen, wie beispielsweise die Grundpauschalen 26210 bis 26212, nur auf das Quartalsprofil.
Prüfung des Zeitprofils
Dazu §106a SGB V: Arztbezogene Plausibilitätsprüfungen hinsichtlich des Umfangs der je Tag und je Quartal abgerechneten Leistungen und deren Zeitaufwand sind durchzuführen.
Gemäß den gesetzlichen Vorgaben ist für jede ärztliche Leistung eine bestimmte Prüfzeit festgelegt. Bei der Ermittlung der Bewertung der Leistungen im EBM wurde für jede Leistung eine bestimmte „Arztzeit“ einbezogen, die dem Zeitaufwand entspricht, der in der Regel für die Erbringung der Leistung benötigt wird.
Wird die Zeitobergrenze von zwölf Stunden an mehr als drei Tagen im Quartal überschritten oder im gesamten Quartal die Obergrenze von 780 Stunden, ist dies zunächst ein Aufgreifkriterium für eine Plausibilitätsprüfung.
Aber: Nicht alle berechnungsfähigen Leistungen werden einbezogen:
Leistungen bei Inanspruchnahme außerhalb der Sprechstunden (GOP 01100
bis 01102)
Dringende Besuche (GOP 01411, 01412, 01415)
Visiten auf der Belegstation (GOP 01414)
alle delegierbaren Leistungen wie Laborleistungen und physikalisch medizinische Leistungen bleiben unberücksichtigt, ebenso alle zu Lasten anderer Kostenträger berechnete Leistungen, so z. B. Leistungen der Gesetzlichen Unfallversicherungen, Leistungen bei Privatversicherten usw.
Überschreitung des Zeitprofils
Wird ein Überschreiten der Zeitobergrenzen festgestellt, wird in der Regel zunächst um eine Stellungnahme gebeten. Eine „automatische“ Kürzung ist mit dem Überschreiten von Zeitprofilen nicht verbunden. Wird eine entsprechende Stellungnahme angefordert, ist zunächst festzustellen, warum das Quartals- bzw. die Tagesprofile überschritten wurden. Leistungen, für die im EBM eine Zeitvorgabe festgelegt ist, werden mit der vollen Prüfzeit auf das Zeitkontingent angerechnet, so z. B. psychosomatische Interventionen nach GOP 35110 (15 Minuten).
Anders verhält es sich bei Leistungen, für die zwar in Anhang 3 des EBM eine bestimmte Prüfzeit angegeben ist, die dort angegebenen Prüfzeiten bei rationeller Leistungserbringung aber deutlich unterschritten werden können.
Bei Praxen mit hohen Fallzahlen wird ein Großteil des Zeitkontingents durch die Grundpauschalen ausgefüllt. Werden zusätzlich zeitintensive Leistungen wie z. B.
Zystoskopien nach GOP 26310 (13 Minuten),
Onkologiepauschalen nach GOP 26315 (13 Minuten),
Prostatabiopsien nach GOP 26341 (9 Minuten)
in größerem Umfang und außerdem noch zahlreiche Ultraschalluntersuchungen abgerechnet, kann es leicht zu einer Überschreitung der Zeitobergrenzen durch Leistungen kommen, die in einem deutlich kürzeren Zeitrahmen erbracht werden können als nach den in Anhang 3 zum EBM vorgesehenen Prüfzeiten.
Bei einer Prüfung auf der Basis von Zeitprofilen sollte deswegen analysiert werden, ob die Obergrenzen im Wesentlichen deswegen überschritten wurden, weil eine ganze Reihe von Leistungen in deutlich kürzerer Zeit als der festgelegten Prüfzeit erbracht werden konnten. Und: Bei der Erstellung der Zeitprofile werden alle abgerechneten Leistungen – ausgenommen die oben erwähnten – einbezogen, auch solche, die beispielsweise wegen rechnerisch/sachlicher Berichtigung der Abrechnung nicht vergütet werden.
Wichtig
Das Einhalten der Zeitobergrenzen wird von der KV geprüft.
Im EBM festgelegte Zeitvorgaben können nicht unterschritten werden.
Leistungen ohne Zeitvorgaben im EBM können bei rationeller Leistungserbringung unterschritten werden.
Bei Überschreiten der Zeitprofile prüfen und dokumentieren, welche Leistungen in kürzerer Zeit als der angegebenen Prüfzeit erbracht werden.
Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de
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