Herzinsuffizienz: Nur indirekte Abrechnungsmöglichkeiten

Diagnosebezogene Abrechnungsmöglichkeiten nach dem EBM bei Herzinsuffizienz gibt es für Hausärztinnen und Hausärzte nicht. Nur bei älteren Patientinnen und Patienten (über 70 Jahre), chronisch Kranken und bei schweren, infausten Fällen bestehen bei mit der Herzinsuffizienz korrelierenden Symptomen gewisse Abrechnungsmöglichkeiten.  
Die Basisdiagnostik ist mit der Berechnung einer Versichertenpauschale abgegolten. Ggf. sind ein Belastungs-EKG gemäß der Gebührenordnungsposition (GOP) 03321, ein Langzeit-EKG gemäß GOP 03322, eine Langzeit-Blutdruckmessung gemäß GOP 03324 und eine Spirografie gemäß GOP 03330 zusätzlich indiziert. 

Chronikerpauschalen 03320/03321

Finden bei einer Patientin oder einem Patienten mit einer gesicherten Herzinsuffizienz (z. B. ICD-10-Code I50.9 G) im Zeitraum der letzten vier Quartale in mindestens drei Quartalen Arzt-Patienten-Kontakte (APK) statt – davon mindestens zwei persönliche – sind die GOP 03220/03221 berechnungsfähig.

Geriatriepositionen 03360/03362

Bei Patientinnen und Patienten über 70 Jahre mit einem Pflegegrad (Pflegegrad 1 ist ausreichend) sind diese Positionen berechnungsfähig. Hat ein über 70-jähriger Patient mit Herzinsuffizienz keinen Pflegegrad, muss zur Abrechnung der GOP 03360/03362 eines der Syndrome vorliegen – anzugeben mit einem entsprechenden ICD-10-Code –, die in der Präambel zu den Geriatriepositionen aufgeführt sind. Infrage kommen dürften vornehmlich R64 für Senilität, R42 für Schwindel und Taumel, R26.8 für sonstige nicht näher bezeichnete Störungen des Ganges und der Mobilität. Das geriatrische Basisassessment nach GOP 03360 kann bei Verdachtsfällen mit dem Zusatz „V“ abgerechnet werden, bei Abrechnung der GOP 03362 ist eine gesicherte Diagnose mit dem Zusatz „G“ erforderlich.

Geriatriepositionen 30980 bis 30988 

Die Geriatriepositionen 30980 bis 30988 sind bei über 70-Jährigen mit Herzinsuffizienz nur in Ausnahmefällen berechnungsfähig. Zur Berechnung dieser Positionen müssen mindestens zwei der Syndrome – zur Berechnung der 03360/03362 ist eines ausreichend – vorliegen, die zur Berechnung der 03360/03362 berechtigen, also entweder ein Pflegegrad (auch hier ist Pflegegrad 1 ausreichend) und zusätzlich eines der Syndrome oder mindestens zwei der genannten Syndrome. Außerdem ist zur Berechnung dieser Geriatriepositionen, von denen für Hausärztinnen und Hausärzte nur die GOP 30980 und 30988 infrage kommen, die Zusammenarbeit mit einer geriatrisch spezialisierten Ärztin oder einem Arzt erforderlich. Zur Berechnung der GOP 30980 muss mit der Geriatriespezialistin oder dem Geriatriespezialisten ein Konsilium erbracht werden – auch telefonisch möglich –, die 30988 ist nur berechnungsfähig, wenn eine Patientin oder ein Patient zu einer Geriaterin oder einem Geriater überwiesen wurde und danach weiter von seiner Hausärztin oder seinem Hausarzt behandelt wird.

Palliativpositionen 03370 bis 03373

Bei infausten Verlaufsformen kann auch eine Berechnungsmöglichkeit für die Palliativpositionen 03370 bis 03373 gegeben sein. Werden diese Positionen bei einer Herzinsuffizienz abgerechnet, ist unbedingt detailliert zu dokumentieren, aufgrund welcher Untersuchungsergebnisse mit einem baldigen Ableben zu rechnen ist, so z. B. mit Angabe des ICD-10-Codes I50.14, Herzinsuffizienz NYHA-Stadium IV.

Abrechnungskombinationen

In besonders gelagerten Fällen können die Voraussetzungen sowohl für die Berechnung der Chroniker-, der Geriatrie- als auch der Palliativpositionen vorliegen. Die Chronikerpositionen 03320/03321 sind neben (im Rahmen derselben Konsultation) den Geriatriepositionen 03360 und 03362 berechnungsfähig. Neben den Palliativpositionen sind die Chroniker- und Geriatriepositionen ausgeschlossen, anlässlich separater Konsultationen können die Palliativpositionen zusätzlich berechnet werden.