Hidradenitis suppurativa/Akne inversa: Leidensdruck und Entzündung lindern – wie gelingt dies?

Die beiden Bezeichnungen Hidradenitis suppurativa (HS) oder Akne inversa (AI) werden in den Leitlinien als gleichwertig anerkannt.*,¹ Eigentlich sei die englische Beschreibung „dissecting terminal hair folliculitis“ treffender, da Veränderungen des terminalen Haartalgdrüsenapparats als zentrale pathophysiologische Komponente gelten, so Dr. Felix Sponagl, niedergelassener Dermatologe aus Heerbrugg/Schweiz anlässlich des Nürnberger Wundkongresses im Dezember 2024.2 Eine Haarfollikelentzündung führt zur Bildung schmerzhafter, rezidivierender Knoten, Abszesse und Fisteln. Prädilektionsstellen sind axilläre, inguinale und perianale Regionen.¹

Entsprechende Manifestationen frühzeitig als HS zu identifizieren, stellt in der Praxis nach wie vor eine große Herausforderung dar. Diagnoselatenz sei ein gravierendes Problem, betonte Sponagl.² Aus Studien geht hervor, dass die HS mit einer Verspätung von 7,2 ± 8,7 Jahren diagnostiziert wird.^1,3 Es gebe viele Menschen, die sich mit den Krankheitsmanifestationen arrangieren, aber unter massiven Einschränkungen leiden, gab der Referent zu bedenken.¹ Neben Schmerzen kann es auch zu Bewegungseinschränkungen kommen und wenn aus Knoten und Abszessen Eiter austritt, entsteht ein unangenehmer Geruch. Zwar werden die Patienten meist zuerst in der Primärversorgung vorstellig, aber die eigentliche Diagnosestellung sei Aufgabe der Dermatologen, so Sponagl. Auch bei der Therapie ist häufig interdisziplinäre Zusammenarbeit gefragt. In Fällen, in denen eine antientzündliche Behandlung nicht ausreicht, ist gegebenenfalls ein chirurgischer Eingriff in Betracht zu ziehen.

Klinische Merkmale erkennen und Schweregrad beurteilen

Die genaue Pathogenese der HS ist bislang nicht vollständig geklärt, es wird jedoch angenommen, dass eine Kombination aus genetischen, hormonellen und umweltbedingten Faktoren zu ihrer Entstehung beiträgt.^1,24 Bei 35–40 % liegt eine positive Familienanamnese vor, was auf eine genetische Beteiligung schließen lässt. HS manifestiert sich meist erstmals nach der Pubertät und hat einen Altersgipfel bei etwa 20–25 Jahren.^4,5 Bei der diagnostischen Abklärung ist die klinische Untersuchung zentral. Hautbiopsien sind meist nicht erforderlich, können aber nützlich sein, um eine Differenzialdiagnose mit einer grampositiven bakteriellen Ursache (z.B. Furunkel oder Karbunkel) auszuschließen.⁶ Zu den klinischen Hauptmerkmalen der HS zählen⁷:

• typische anatomische Lokalisation (Axillen, Leiste, Gesäß, Brust, perianal, perigenital),
• typische Läsionen: tiefsitzende, schmerzhafte Knoten; Abszesse; drainierende Fisteln; Vernarbungen),
• rezidivierender oder chronischer Verlauf.

Phänotypisch wird eine nicht-entzündliche und eine entzündliche Form unterschieden.¹ Zur Beurteilung des Schweregrades werden klinische Scores eingesetzt. Während die Intensität der entzündlichen Form mithilfe der IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Scoring)-Klassifikation in milde, mittelschwere und schwere HS eingeteilt werden kann, dient für die vorwiegend nicht-entzündliche Form die Einteilung nach Hurley als Entscheidungsgrundlage für die Auswahl der Behandlung.^7,8 Der Aufbau des IHS4 ist in Tabelle 1 ersichtlich.^9,10 Bei der Klassifikation nach Hurley werden in Abhängigkeit von der klinischen Ausprägung die folgenden drei Schweregrade unterschieden.^11,12

• Stufe I: Isolierte, einzelne oder multiple schmerzhafte Abszesse, keine Narbenstränge;
• Stufe II: Rezidivierende schmerzhafte Abszesse mit Strangbildungen und Vernarbungen; einzeln oder multipel, aber nicht flächenhaft (s. Abb. 1 und 2);
• Stufe III: Diffuse, plattenartige, entzündliche, schmerzhafte Infiltrationen, oder multiple miteinander verbundene Stränge und Abszesse. Es besteht eine Gefahr der Gelenkkontrakturen infolge schmerzbedingter Bewegungseinschränkung.

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der HS. Je früher die Erkrankung diagnostiziert wird, umso größer ist die Chance auf eine erfolgreiche Behandlung und desto weniger körperliche Einschränkungen werden auftreten.¹

Breites Therapiespektrum: Individuelle Auswahl treffen

Die 2024 veröffentlichten S2k-Leitlinienempfehlungen sind als Entscheidungshilfe für die Auswahl einer geeigneten Therapie gedacht.¹ Der Referent hob die folgenden Aspekte hervor:

Aktiv-entzündliche HS: Die lokale Anwendung von topischen Antibiotika (Clindamycin) ist vor allem im frühen Stadium der HS sinnvoll. Bei Patienten mit einem leichten Schweregrad habe man gesehen, dass eine antibakterielle Therapie hilfreich sein kann; diese soll aber nicht über einen zu langen Zeitraum eingesetzt werden, da sich Resistenzen bilden können. Intraläsionale Injektionen mit Kortikosteroiden können eine vorübergehende Besserung einzelner Läsionen erzielen, daher ist eine Infiltration mit Triamcinolonacetonid ebenfalls empfehlenswert.^11,13 Ein Resorcinol-Peeling wirkt der Follikelverstopfung entgegen und könne ebenfalls hilfreich sein. Bei Resorcinol handelt es sich um ein Phenol-Derivat, welches keratolytische, antimikrobielle und antientzündliche Effekte aufweist.¹

Bei mittelschwerer und schwerer Ausprägung zählt die systemische Antibiose zu den klassischen Therapieoptionen. Orales Doxycyclin sei von der Patientenakzeptanz her vorteilhaft, da es besser verträglich ist als Rifampicin und Clindamycin. Die Wirkung sei nicht nur antibakteriell, sondern auch antientzündlich. In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass mit systemischen oralen Tetrazyklinen eine vergleichbare Wirksamkeit erzielt werden kann wie mit der Kombination von Clindamycin und Rifampicin.²³ Bei den subkutan applizierten Biologika war über längere Zeit lediglich der TNF-α-Blocker Adalimumab zugelassen bei HS. Inzwischen hat jedoch auch Secukinumab (ein Interleukin(IL)-17A-Hemmer) eine Indikationserweiterung für das Indikationsgebiet HS erhalten.²² Da Secukinumab seit vielen Jahren bei Psoriasis zum Einsatz kommt, gebe es viele Daten und Erfahrungswerte zur Wirksamkeit und Sicherheit dieses Biologikums. So könne man Patienten die Angst vor Nebenwirkungen etwas nehmen, erklärte Dr. Sponagl.² Weitere systemische Wirkstoffe werden aktuell in klinischen Studien untersucht. Der IL17A/17F-Hemmer Bimekizumab, welcher in der EU ebenfalls für HS eingesetzt werden kann, erhielt in der Schweiz bislang keine Indikationserweiterung (Stand der Information 09.01.2025).

Nicht-entzündliche HS: Für vorwiegend nicht-entzündliche Formen stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung. Grundsätzlich fungieren chirurgische Eingriffe in allen Stadien als Option bzw. als ergänzende Intervention. Das Spektrum reicht von der Einzelentfernung von Zysten, dem sog. Deroofing (Eröffnung der Abszesshöhle mit Stanze oder Skalpell) bis hin zur Komplettsanierung ganzer Areale. Bei Konfluenz der Abszesse und Vorhandensein von Tunnelgängen (Hurley-Grad III) ist die radikale Exzision der betroffenen Areale die Methode der Wahl.^14–16 Als Alternativtherapie zur Chirurgie kann auf die Ablation von HS-Läsionen mit Laserverfahren ausgewichen werden.

Lebensstilmodifikation und weitere Maßnahmen

Eine regelmäßige Hautpflege dient der Verbesserung der Barrierefunktion in den betroffenen Arealen und ist in allen HS-Stadien eine wichtige allgemeine Maßnahme. Da Rauchen und Fettleibigkeit als Triggerfaktoren der HS gelten, sind darüber hinaus Gewichtsreduktion und Raucherentwöhnung wichtige Lebensstilmaßnahmen. Die Bestandteile des Zigarettenrauchs, von denen angenommen wird, dass sie zur Pathogenese von HS beitragen, sind Nikotin, das über Nikotinrezeptoren wirkt, und Teerkomponenten, die den Aryl-Hydrocarbon-Rezeptor aktivieren.¹ Bezüglich molekularer Mechanismen, die HS und Adipositas miteinander verbinden, sind die Erkenntnisse aktuell noch lückenhaft. Aber bekannt ist, dass Fettgewebe wichtige Entzündungsmediatoren freisetzen kann, die an der HS-Pathogenese beteiligt sind, wie z.B. TNF-α, IL-6 und IL-36.²⁵ Und es hat sich gezeigt, dass die medikamentöse oder chirurgische Behandlung von Adipositas in Einzelfällen zu einer deutlichen Verbesserung der HS führen konnte.^17,26,27 Auch übermäßig starkes Schwitzen (Hyperhidrose) und mechanische Reizung der Haut zählen zu den Triggerfaktoren. Um mechanische Beanspruchung zu vermeiden, wird lose anliegende Kleidung empfohlen.¹⁷

HS-Patienten sind häufig psychisch stark belastet und nicht selten kommt es zu sozialem Rückzug und der Entwicklung depressiver Störungen. Entsprechende Anzeichen sollte man beachten und ansprechen, wenn man den Patienten helfen möchte.^17,18,28 In diesem Zusammenhang ist auch Schmerztherapie ein wichtiges Thema.¹ Denn Schmerzen können erwiesenermaßen mit depressiven Störungen assoziiert sein.^20,21 Eine erfolgreiche Behandlung der HS-Läsionen kann Schmerzsymptome lindern, doch bei manchen Patienten persistieren die Schmerzen.¹⁹ In der Leitlinie wird empfohlen, gegebenenfalls eine interdisziplinäre Versorgung aufzugleisen (z. B. Beizug von Primärversorgern oder Schmerzspezialisten). Eine wirksame Schmerzlinderung kann zu einer erheblichen Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität führen, was auch günstige Auswirkungen auf depressive Verstimmungen haben kann.

Mirjam Peter