Die Pflicht zur Dokumentation ist unter 2.1 der allgemeinen Bestimmungen des EBM definiert: „Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten erfüllt sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind.“
GOP 35100
Fachärztinnen und Fachärzte für Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie rechnen in mehr oder minder großem Umfang die Gebührenordnungsposition (GOP) 35100 (Psychosomatik) ab. Laut Leistungsbeschreibung ist neben der differenzialdiagnostischen Klärung psychosomatischer Krankheitszustände ein schriftlicher Vermerk über die ätiologischen Zusammenhänge (zwischen einer somatischen und der psychosomatischen Erkrankung) obligater Leistungsbestandteil. Festgestellt wurde, dass der erforderliche schriftliche Vermerk nicht immer dokumentiert wurde.
Obligate Dokumentation weiterer GOP
GOP 16230/21230: Unter drei Spiegelstrichen sind drei verschiedene obligate Leistungsinhalte genannt, mit dem vierten Spiegelstrich werden mindestens zwei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte (APK) im Quartal vorausgesetzt. Die persönlichen APK ergeben sich aus der Dokumentation der geforderten zwei APK. Die unter den ersten drei Spiegelstrichen aufgeführten obligaten Leistungsinhalte sind zumindest stichwortartig zu dokumentieren.
Wichtig
- Alle obligaten Leistungsinhalte sind bei Abrechnung einer GOP zu erbringen und zu dokumentieren.
- Bei Abrechnung von Positionen mit mehreren obligaten Leistungsinhalten über mehrere Quartale ist in jedem Quartal die Erbringung aller obligaten Leistungsinhalte zu dokumentieren.
- Die Dokumentationen sind so durchzuführen, dass ein Fachkundiger, in der Regel eine fachkundige Ärztin oder ein fachkundiger Arzt, die erbrachten Leistungen nachvollziehen kann.
GOP 16231/21231: Unter einem Spiegelstrich wird die kontinuierliche Mitbetreuung eines Heimpatienten gefordert, ein persönlicher APK wird nicht ausdrücklich verlangt. Somit ist es durchaus denkbar, dass die Mitbetreuung in einem Quartal ohne einen persönlichen APK erfolgt, wenn beispielsweise der Patient von Mitarbeitenden der Ärztin in einem Heim besucht wird oder wenn Rezepte ausgestellt werden.
GOP 16233/21233: Unter drei Spiegelstrichen sind nahezu identische obligate Leistungsinhalte wie bei der GOP 16230/16233 aufgeführt. Zur Berechnung dieser GOP ist aber nur ein persönlicher APK erforderlich.
Häufigster Fehler: Bei vielen Patientinnen und Patienten zieht sich die Betreuung über viele Quartale, manchmal auch Jahre hin. Bei jeder Abrechnung dieser GOP in Folgequartalen ist die Erbringung der unter den drei Spiegelstrichen genannten obligaten Leistungsinhalte zu dokumentieren. Wenn sich keine Änderungen gegenüber den Vorquartalen ergeben haben, reicht ggf. auch ein Verweis auf die vorangegangenen Dokumentationen aus.
Dokumentation bei Erörterungen
Bei vielen GOP ergibt sich die Dokumentation aus der Art der Leistung. So sollte beispielsweise bei der Abrechnung einer Erörterung nach den GOP 16220 oder 21220 der Inhalt der Erörterung zumindest stichwortartig dokumentiert werden.
Technische Leistungen
Beim Langzeit-EEG, beim EMG, beim EEG und so weiter ergibt sich die Erbringung der obligaten Leistungsinhalte durch die gerätebezogenen Aufzeichnungen. Zusätzlich ist die Auswertung der Untersuchungen zu dokumentieren.
Ein Fall, der strafrechtliche Konsequenzen hatte:
Ein Arzt hatte in sieben Quartalen die GOP 35100 in über 7.000 Fällen abgerechnet, aber den obligaten schriftlichen Vermerk zumeist nicht vorgenommen. Erschwerend kam hier hinzu, dass er in vielen Fällen eine rückwirkende Dokumentation erstellt und der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorgelegt hatte. Das Amtsgericht Neu-Ulm verurteilte den Arzt wegen falscher Abrechnung und wegen Fälschung beweiserheblicher Daten (rückwirkende Dokumentation) zu einer Bewährungsstrafe.
Amtsgericht Neu-Ulm vom 26.06.2024, Az. 2LS 106 Js 10145/22
