Die Inanspruchnahme von Selbstzahlerleistungen durch Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen hat sich bundesweit auf einem Honorarniveau von ca. 1,5 - 2 Milliarden € Umsatz pro Jahr eingependelt. Nur ein geringer Anteil davon kommt den Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzten zugute.
Rechnungsstellung bei IGeL
Nach Erhebungen wird fast die Hälfte aller IGeL pauschal liquidiert. Bei IGeL ist immer eine Liquidation nach der GOÄ zu erstellen. Auch bei IGeL ist eine Begründung erforderlich, wenn der reguläre Steigerungsfaktor (bei ärztlichen Leistungen 2,3-fach) überschritten wird. Eine Liquidation braucht es, wenn der nach GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5-fach) überschritten wird. Individuelle Steigerungsfaktoren mit Nachkommastellen sind möglich, um einen glatten Rechnungsbetrag zu erzielen und die Compliance zu verbessern. Beispiel: Bescheinigung nach Nr. 70 GOÄ: 2,3-fach 5,36 €, statt 2,15-fach 5,00 €.
Wichtig
Keine Pauschalliquidationen bei IGeL, Rechnungslegung gemäß den Vorgaben der GOÄ.
Vor IGeL immer einen Behandlungsvertrag schließen und die voraussichtlichen Kosten darlegen.
Berechtigung zur Liquidation von IGeL ist nicht erfolgsabhängig.
Bei der Liquidation von IGeL die Rechnungen mit dem Zusatz „auf Verlangen“ kennzeichnen.
Gewünschte unwirtschaftliche Behandlungsmethoden können als IGeL liquidiert werden.
Gewünschte Leistungsausführung
Eine Liquidation als IGeL kann auch bei Erkrankungen erfolgen, deren Behandlung grundsätzlich in die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fällt. Beispielsweise wenn die Patientin oder der Patient eine besondere Leistungsausführung wünscht, die als unwirtschaftlich anzusehen ist. Leistungen zu Lasten der GKV dürfen nur unter der Vorgabe von „WANZ“ („Wirtschaftlich, ausreichend, notwendig, zweckmäßig“) durchgeführt werden. Immer wieder werden niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte mit dem Wunsch nach besonderen, aber unwirtschaftlichen und oft teuren Behandlungsmethoden konfrontiert, insbesondere wenn in den Medien über besondere Behandlungsmethoden berichtet wird, die angeblich mehr Erfolg versprechen.
Beispiel: Kinder bzw. Jugendliche beginnen immer früher regelmäßig Sport zu treiben – oft auf Betreiben der Eltern – so beispielsweise mit dem Turnen oder Tennisspielen. Vor Beginn der sportlichen Betätigung wird häufig um eine ärztliche Untersuchung gebeten, mit der geklärt werden soll, welche Belastungen altersabhängig medizinisch vertretbar sind. Da die Untersuchungen nicht wegen des Verdachts auf das Vorliegen einer Erkrankung durchgeführt werden, sind die damit im Zusammenhang erbrachten Leistungen als IGeL zu liquidieren.
EBM-Mengenbegrenzungen
Leistungen, deren Abrechnung im EBM mit einer Abrechnungsobergrenze versehen ist, können bei häufigerer Leistungserbringung nicht als IGeL liquidiert werden.
Beispiel: Allergie-Testungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 30110 und 30111 sind jeweils nur einmal im Krankheitsfall (im aktuellen und in den drei folgenden Quartalen) berechnungsfähig. Eine häufigere Erbringung von Testungen kann nicht als IGeL liquidiert werden.
Nicht vom Erfolg abhängig
Bei Wunschleistungen wird in der Regel ein nicht zu beanstandendes Ergebnis erwartet. Beispiel: Nach der Behandlung von Warzen mittels Laser verbleiben sichtbare Hautverfärbungen. Mit Hinweis auf das vermeintlich mangelhafte Ergebnis wird die Begleichung der Liquidation ganz oder teilweise verweigert. In derartigen Fällen ist es besonders wichtig, dass ein schriftlicher Behandlungsvertrag vorliegt, mit dem auch auf mögliche Komplikationen hingewiesen wird. Gerade bei nicht zufriedenstellenden Ergebnissen suchen manche häufig nach Möglichkeiten, die Begleichung der Liquidation ganz oder teilweise zu verweigern. Deswegen ist es wichtig, dass vorab ein schriftlicher Behandlungsvertrag geschlossen wird.
Wirtschaftliche Aufklärung
Ein Kostenvoranschlag ist bei IGeL nicht erforderlich, es wird aber dringend dazu geraten. In dem Behandlungsvertrag sollten die voraussichtlichen Kosten benannt werden, insbesondere wenn es sich um kostspielige IGeL handelt. Die wirtschaftliche Aufklärung hat juristisch an Bedeutung gewonnen, weil immer wieder Patientinnen und Patienten im Nachhinein die Begleichung von IGeL-Liquidationen verweigern mit der Begründung, sie hätten diese Leistungen nicht in Anspruch genommen, wenn die (hohen) Kosten vorab bekannt gewesen wären. Liegt kein Behandlungsvertrag für IGeL vor, könnte argumentiert werden, es sei nicht bewusst gewesen, dass Leistungen außerhalb der Leistungspflicht der GKV erbracht wurden. Die Begleichung der Rechnung für IGeL könnte mit diesem Argument abgelehnt werden.
