Insektenstichallergien: Früh erkennen – effektive Behandlung

Warum sind gerade Bienen- und Wespengifte besonders häufig Auslöser schwerer allergischer Reaktionen?

Prof. Mahler: Die Stachel von Bienen und Wespen sind so geformt, dass sie die Epidermis der gestochenen Person durchdringen und das Insektengift direkt in die Dermis injiziert wird. Ihre Gifte sind komplex zusammengesetzt und enthalten zahlreiche Proteine, Peptide und niedermolekulare Mediatoren, die unterschiedliche, beispielsweise enzymatische, toxische oder allergene Wirkungen entfalten. Sie können eine schnelle und intensive Reaktion nach erfolgter Sensibilisierung verursachen, die lebensbedrohlich sein kann.

Was gibt Anlass für eine allergologische Diagnosestellung, wenn Patientinnen und Patienten aufgrund von Insektenstichen vorstellig werden? Welche Möglichkeiten der Diagnostik gibt es?

Prof. Mahler: Anlass für die Diagnosestellung gibt die Krankengeschichte von Patientinnen und Patienten. Nach einem Stichereignis mit systemischer allergischer Reaktion ist es wichtig herauszufinden, welches Insekt die Reaktion hervorgerufen hat und eine allergologische Testung durchzuführen.

Die genaue Erhebung der Krankengeschichte stellt dabei einen wesentlichen Pfeiler der Diagnostik dar. Es ist notwendig, dabei die Anzahl der Stiche, die Symptome und den Ablauf der Stichreaktion wie auch die Situation, in der die betroffene Person gestochen wurde, zu erfassen. Außerdem sind wichtig: Angaben zur Art des Insekts, zu vorangegangenen Stichereignissen sowie individuelle Risikofaktoren für schwere Anaphylaxie (beispielsweise Vorerkrankungen von Herzkreislaufsystem, Mastozytose und Medikamenteneinnahme).

Darauf aufbauend erfolgt der diagnostische Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern gegen Bienen- und Wespengift und/oder darin enthaltenen bekannten molekularen Komponenten im Serum der Betroffenen. Wenn diese IgE-Diagnostik unauffällig verläuft oder eine Diskrepanz zwischen der Krankengeschichte und den Laborbefunden besteht, werden zusätzlich Hauttests mit den Insektengiften durchgeführt. Meist ist dies ein Pricktest, gefolgt von einer intrakutanen Titrationstestung zur Ermittlung der individuellen Reaktionsschwelle der Betroffenen.

Was sollte bei der Akuttherapie allergischer Reaktionen auf Insektenstiche beachtet werden?

Prof. Mahler: Bei verstärkter Lokalreaktion nach Stichreaktionen kann die Akutbehandlung symptomatisch mit nicht-sedierenden Antihistaminika, kühlenden Umschlägen, lokal angewendeten und/oder systemischen Glukokortikoiden erfolgen.

Personen mit akuter systemischer allergischer Reaktion und Personen mit besonderen Risikofaktoren für schwere Anaphylaxien (z. B. bei bekannter Mastozytose oder einer Vorgeschichte schwerer systemischer Allgemeinreaktionen auf Insektenstiche), die noch keine Allergen-Immuntherapie (Hyposensibilisierung) erhalten haben, sollen nach eingetretenem Stich unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.

Wie sieht das langfristige Management bei Insektengiftallergien aus – und welche Rolle spielt dabei die Allergen-Immuntherapie?

Prof. Mahler: Menschen mit allergischer Allgemeinreaktion kann eine Allergen-Immuntherapie dabei helfen, die Empfindlichkeit gegenüber Bienen- oder Wespenstichen zu verringern. Die Hyposensibilisierung wird bei Insektengiftallergie ab einem Schweregrad II empfohlen und kann bereits bei Schweregrad I bei Erwachsenen durchgeführt werden, wenn sie einem hohen Risiko für erneute Stiche ausgesetzt sind oder ihre Lebensqualität durch die Allergie stark eingeschränkt ist. In Deutschland sind derzeit vier unterschiedliche Präparate zur Behandlung der Bienengiftallergie und vier zur Behandlung der Wespengiftallergie zugelassen.²

Die Behandlung muss in der Regel drei bis fünf Jahre lang als subkutane Injektionstherapie durchgeführt werden, um eine nachhaltige Umstimmung des Immunsystems zu erzielen. Die Einleitung erfolgt entweder unter stationären Bedingungen als Rush- oder Ultra-Rush-Therapie mit täglicher Verabreichung mehrerer Injektionen bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis innerhalb weniger Tage. Der Vorteil dieses Schemas ist, dass eine erste Schutzwirkung bereits am Ende dieser mehrtägigen Therapieeinleitung besteht.

Bei der konventionellen Allergen-Immuntherapie besteht der Vorteil hingegen in der ambulanten Therapieeinleitung mit wiederholten einzelnen Injektionen über mehrere Wochen. Hier tritt jedoch das Erreichen der Erhaltungsdosis und eine erste Schutzwirkung erst nach Wochen bis Monaten ein. Die Fortsetzungsbehandlung erfolgt bei beiden Schemata im Anschluss an die Einleitungsphase in vier- bis sechswöchigen Abständen.

Die Behandlung muss in der Regel drei bis fünf Jahre lang als subkutane Injektionstherapie durchgeführt werden, um eine nachhaltige Umstimmung des Immunsystems zu erzielen. Die Einleitung erfolgt entweder unter stationären Bedingungen als Rush- oder Ultra-Rush-Therapie mit täglicher Verabreichung mehrerer Injektionen bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis innerhalb weniger Tage. Der Vorteil dieses Schemas ist, dass eine erste Schutzwirkung bereits am Ende dieser mehrtägigen Therapieeinleitung besteht.

Bei der konventionellen Allergen-Immuntherapie besteht der Vorteil hingegen in der ambulanten Therapieeinleitung mit wiederholten einzelnen Injektionen über mehrere Wochen. Hier tritt jedoch das Erreichen der Erhaltungsdosis und eine erste Schutzwirkung erst nach Wochen bis Monaten ein. Die Fortsetzungsbehandlung erfolgt bei beiden Schemata im Anschluss an die Einleitungsphase in vier- bis sechswöchigen Abständen.

Bei bekannter allergischer Allgemeinreaktion kommen auch Selbsthilfemaßnahmen bei erneutem Stich große Bedeutung zu. Das Mitführen eines Notfallsets ermöglicht sofortige medizinische Hilfe. 

Gibt es einen guten Zeitpunkt, um mit der Therapie zu beginnen, insbesondere in Bezug auf die Insektensaison?

Prof. Mahler: Prinzipiell kann die Therapie ganzjährig begonnen werden. Es ist jedoch sinnvoll, die Therapie vor der Insektenflugsaison zu beginnen, damit vor Beginn der nächsten Flugsaison die Erhaltungsdosis und eine erste Schutzwirkung erreicht werden können.

Was empfehlen Sie hautärztlichen Kolleginnen und Kollegen zusätzlich?

Prof. Mahler: Bereits bei ärztlicher Erstvorstellung ist es empfehlenswert, die spezifischen IgE-Antikörper im Serum zu bestimmen, auch wenn die Vorstellung sehr kurz nach dem Stichereignis erfolgt. Ist das Ergebnis negativ, wird die Bestimmung etwa zwei bis sechs Wochen nach Stich wiederholt. Eine starke Änderung der Konzentration der insektengiftspezifischen IgE-Antikörper kann einen Hinweis auf die stattgehabte Allergenexposition und damit auf das ursächliche Insektengift geben. Die vermeintliche Identifikation des ursächlichen Insekts durch die Patientin bzw. den Patienten ist in vielen Fällen nicht verlässlich. Eine Doppelsensibilisierung auf Bienen- und Wespengift kommt regelmäßig vor.

Bei einer Vorstellung über zwei Wochen nach der Stichreaktion wird empfohlen, die Untersuchungen möglichst frühzeitig nach dem Stich durchzuführen, weil es danach zu einem mehr oder minder raschen Abfall der spezifischen IgE-Antikörper kommen kann.

Weiterhin ist es notwendig, das Verhalten im Falle eines erneuten Stichs und die Anwendung eines verordneten Notfallsets (i.d.R. bestehend aus Antihistaminikum, Glukokortikoid und Adrenalinautoinjektor) mit den Betroffenen zu besprechen und die Anwendung des Adrenalin-Autoinjektors am Oberschenkel mit einem Dummy-Gerät außerhalb der Notfallsituation einzuüben.

"Jeder Person, der wegen Insektengiftallergie ein Notfallset mit Adrenalin-Autoinjektor verordnet wird, sollte auch eine Allergen-Immuntherapie empfohlen werden.”

- Prof. Dr. med. Vera Mahler

Zusätzlich kann das Aushändigen eines Notfall-Ausweises und von Merkblättern hilfreich sein. In der aktuellen Leitlinie „Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie“ sind zu wichtigen Themen Vorlagen enthalten.