Ist das Ende der oralen HIV-PrEP gekommen?

Lenacapavir erweitert die Perspektive der langwirksamen PrEP

Auch für den neuartigen HIV-Kapsidinhibitor Lenacapavir (LEN) liegen inzwischen wegweisende Daten vor. Die PURPOSE-1-Studie zeigte bei cisgeschlechtlichen Frauen in Uganda und Südafrika eine sehr hohe Schutzwirkung von zweimal jährlich appliziertem Lenacapavir mit bis zu 100 % Schutzwirkung, während die orale PrEP mit keiner relevanten HIV-Reduktionswirkung (bei geringer Adhärenz) in dieser Studie assoziiert war⁷. Auch die PURPOSE-2-Studie mit 3.265 teilnehmenden Personen bestätigte das Potenzial dieser Strategie bei cisgeschlechtlichen Männern, Transgender-Personen und nichtbinären Personen, die Sex mit Partnern männlichen Geschlechts haben. HIV-Infektionen traten bei nur zwei Teilnehmenden der Lenacapavir-Gruppe (0,10 pro 100 Personenjahre; 95-%-Konfidenzintervall, 0,01–0,37) und bei neun Teilnehmenden der TDF/FTC-Gruppe (0,93 pro 100 Personenjahre; 95-%-KI: 0,43–1,77) auf⁸.

Damit verschiebt sich die Diskussion von der Frage der grundsätzlichen Machbarkeit hin zur praktischen Implementierung. Gerade bei Bevölkerungsgruppen, die mit einer täglichen Einnahme Probleme haben oder bei denen orale PrEP bisher zu wenig genutzt werden, könnte eine halbjährliche Injektionsstrategie einen erheblichen Zusatznutzen bieten. Zugleich bleibt zu beachten, dass sich klinische Überlegenheit in Studien nicht automatisch in unmittelbare Versorgungspraxis übersetzt. Derzeit ist sowohl Cabotegravir, als auch Lenacapavir zur Therapie und Prävention der HIV-Infektion durch die europäische Zulassungsbehörde (EMA) zugelassen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt beide Präparate zur Nutzung im Kontext PrEP⁹.

Relevanz für Deutschland: Fortschritt mit Einschränkungen

Für die Versorgung in Deutschland bleibt die orale PrEP mit generischem TDF/FTC auf absehbare Zeit der Standard. Sie ist etabliert, vergleichsweise niedrigschwellig verfügbar und im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung als Leistungsbestandteil nach §20j im SGB V abgedeckt. Demgegenüber ist der Zugang zu langwirksamer PrEP deutlich komplexer. Eine Übersicht aller Optionen bietet Tabelle 1.

Cabotegravir ist in Europa als langwirksame Option für die HIV-PrEP zugelassen und kann damit prinzipiell auch in Deutschland eingesetzt werden. Aufgrund bisher fehlender Markteinführung des Präparates zur PrEP in Deutschland kommt nur ein Einsatz nach vorherige Patienten-individueller Genehmigung durch den Kostenträger als Reimport nach §73 (3) AMG infrage oder theoretisch auch ein Off-Label-Use des therapeutischen Präparats von CAB nach §2 Abs. 1a, weil HIV unbehandelt tödlich verläuft und mit der PrEP eine wirksame präventive Option zur Verfügung steht. Für beide Szenarien, Reimport oder Off-Label-Use, sind die Hürden hoch: In der Regel werden nur absolute oder relevante TDF-Kontraindikation, wie beispielsweise chronische Nierenerkrankung, Knochenstoffwechselerkrankungen etc., akzeptiert. In diesen Konstellationen dürfte in der Regel eine individuelle Abstimmung mit dem Kostenträger beziehungsweise ein Kostenübernahmeantrag erforderlich sein. Lenacapavir ist zwar klinisch von großem Interesse, steht aber für die PrEP derzeit in europäischen Versorgungskontexten nur als Reimport des Therapie-Präparates aus einem anderen Land zur Verfügung. Hierzu existieren im Grunde noch keine praktischen Erfahrungen in Deutschland.

Diskussion

Die vorliegenden Daten sprechen nicht dafür, das Ende der oralen HIV-PrEP auszurufen. Vielmehr zeigt sich, dass die orale PrEP weiterhin eine hochwirksame, eta­blierte und in Deutschland gut verfügbare Standardoption bleibt. Ihr zentraler limitierender Faktor ist jedoch die notwendige Adhärenz, und genau an dieser Stelle setzen langwirksame Präventionsstrategien an.

Cabotegravir und grundsätzlich auch Lenacapavir eröffnen die Möglichkeit, den Schutz vor HIV stärker an die Lebensrealität unterschiedlicher Populationen anzupassen. Dies ist insbesondere für Menschen relevant, die von der bisherigen PrEP-Versorgung strukturell oder individuell weniger gut erreicht werden. Der potenzielle Gewinn liegt damit nicht nur in einer besseren Wirksamkeit unter Studienbedingungen, sondern auch in einer gerechteren Präventionslandschaft.

Für Deutschland ist die unmittelbare praktische Konsequenz derzeit vor allem bei Cabotegravir bei TDF-Kontraindikationen zu sehen. Bei sorgfältiger Indikationsstellung und nach vorheriger Einzelfallentscheidung durch den Kostenträger kann diese Strategie bereits heute für ausgewählte Personen einen klaren Mehrwert bieten. Gleichzeitig bleibt die flächendeckende Implementierung langwirksamer PrEP an Fragen des Zugangs, der Erstattung, der Versorgungslogistik und der Auswahl geeigneter Zielgruppen gebunden. Hier besteht bei steigenden HIV-Neuinfektionszahlen auch in Deutschland politische Handlungsnotwendigkeit.

Christoph D. Spinner, Florian Voit