ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35(5): 156-157
Häufigkeit bei Lymphödemen
Als Ursachen rezidivierender Erysipele beim Lymphödem sind Zeitfaktoren in Betracht zu ziehen: zum einen die Häufung von Eintrittspforten, durch die vermehrt Reinfektionen erfolgen können, zum anderen persistierende Ödeme, durch die es möglicherweise nicht zu einer vollständigen Erregerelimination kommt.
Mit zunehmender Ausbildung von Lymphödemen zeigen sich häufiger interdigitale Läsionen zwischen den Zehen als Zeichen einer interdigitalen Tinea pedum (2). Untersucht man die Häufigkeit von Erysipelen innerhalb eines Jahres bei Patienten mit Lymphödemen in einem Filarien-Endemiegebiet, so zeigen die Lymphödem-Patienten ohne interdigitale Läsion in 51 % der Fälle mindestens ein Erysipel innerhalb eines Jahres, mit interdigitalen Läsionen 83 %. Die Wahrscheinlichkeit in dieser Patientengruppe innerhalb eines Jahres drei und mehr Erysipele zu entwickeln, liegt ohne interdigitale Läsion bei 3 %, mit interdigitaler Läsion hingegen bei 42 %. Damit wird die Relevanz der interdigitalen Mykose als Ursache rezidivierender Erysipele bei Patienten mit Lymphödem sehr deutlich.
In einer eigenen Studie haben wir 1999 zwei Gruppen von Patienten mit chronisch rezidivierenden Erysipelen verglichen. Die eine Gruppe hatte mindestens drei Erysipelschübe in den letzten zwei Jahren bei zwischenzeitlicher Beschwerdefreiheit. Eine zweite Patientengruppe hatte hingegen mindestens zehn Erysipelepisoden in den letzten zwei Jahren bei anhaltenden chronischen Entzündungszeichen an den Beinen. Die Patienten der zweiten Gruppe mit den anhaltenden chronischen Entzündungszeichen an den Beinen hatten alle Unterschenkelödeme, die ganz überwiegend venös bedingt waren, teilweise zusätzlich kardial oder im Rahmen einer Adipositas. Unter alleiniger Antibiose zeigte die erste Gruppe mit vorheriger zwischenzeitlicher Erscheinungsfreiheit ein rasches Ansprechen auf die intravenöse Penicillingabe mit einem raschen Absinken des Antistreptolysintiters, während die Gruppe mit zuvor persistierenden Entzündungszeichen mehrere Zyklen einer intravenösen Antibiose benötigte, um einen normalen Antistreptolysintiter zu erreichen. Zu diesem Zeitpunkt galt das Erysipel noch als strikte Kontraindikation für eine Kompressionstherapie, sodass wir damals keine Kompressionstherapie durchgeführt haben.
Aktuelle Leitlinie: Kompression bei Erysipel keine Kontraindikation
In der aktuellen Leitlinie zur medizinischen Kompressionstherapie wird hingegen das Erysipel nicht mehr als Kontraindikation aufgeführt, sondern nur noch die fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit, die dekompensierte Herzinsuffizienz, die septische Phlebitis und die Phlegmasia coerulea dolens (3). Stattdessen werden entzündliche Dermatosen der Haut in der aktuellen Leitlinie zur Kompressionstherapie explizit als Indikation der Kompressionstherapie genannt (3). Unter dieser Leitlinien-Konstellation muss diskutiert werden, ob die durch eine Kompression erzeugte Ödemreduktion bei Patienten mit Lymphödem oder phlebologischem Ödem durch eine Kompressionstherapie nicht gerade eine Indikation und nicht eine Kontraindikation darstellt, da vorstellbar ist, dass durch die Ödemreduktion höhere Antibiotikawirkspiegel im Bereich der infizierten Extremität erreicht werden können.
Warum aber wurde nun früher das Erysipel als Kontraindikation einer Kompressionstherapie angenommen? Die Überlegung war hier wohl, dass durch die Kompression Bakterien ausgeschwemmt und hierdurch septische Zustände erreicht werden könnten. Vor diesem Hintergrund ist eine retrospektive Fallanalyse von großer Bedeutung, in der 53 stationäre Patienten zusammengestellt worden sind, bei denen während einer stationären Behandlung ab dem ersten Tag eine Antibiose und eine Therapie mit Kompressionsbinden durchgeführt wurde. Bei keinem dieser Patienten kam es zu einer septischen Komplikation, vielmehr sanken die Leukozyten und der CRP-Wert vom Tag eins bis hin zur Entlassung signifikant ab. Auch innerhalb der ersten 24 Stunden kam es im Mittel nicht zum Anstieg der Leukozyten und des CRP unter Kompression beim Erysipel.
Zusammenfassung der wichtigsten Überlegungen
- Ödematöse Extremitäten werden unter alleiniger Antibiose oft nicht erysipelfrei.
- Das Ödem ist ein wichtiger Risikofaktor für rezidivierende Erysipele.
- Nach der aktuellen AWMF-Leitlinie ist die Kompression (unter begleitender Antibiose) beim Erysipel nicht kontraindiziert.
- Retrospektive Daten zeigen unter kombinierter Antibiose und Kompression beim Erysipel keine Sepsis sowie keinen Anstieg von Leukozyten und CRP.
- Durch weitere Studien sollte geklärt werden, ob Erysipele durch die Kombination aus Antibiose und Kompression schneller abheilen und seltener rezidivieren.
Literatur
1. Hali F, Belanouane S, Zarouali Ouariti K et al. Erysipelas of the leg: A cross-sectional study of risk factors for recurrence. Ann Dermatol Venereol. 2022;149(2):119-122.
2. McPherson T, Persaud S, Singh S et al. Interdigital lesions and frequency of acute dermatolymphangioadenitis in lymphoedema in a filariasis-endemic area. Br J Dermatol. 2006;154(5):933-41.
3. Rabe E, Földi E, Gerlach H et al. Medical compression therapy of the extremities with medical compression stockings (MCS), phlebological compression bandages (PCB), and medical adaptive compression systems (MAC): S2k guideline of the German Phlebology Society (DGP) in cooperation with the following professional associations: DDG, DGA, DGG, GDL, DGL, BVP. Hautarzt. 2021;72(Suppl 2):37-50.
