Leistungen korrekt nach ICD-10 abrechnen

Leistungen korrekt nach ICD-10 abrechnen: Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) prüfen zunehmend, ob die angegebenen ICD-10-Codes plausibel zu den abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM sind. So wurde beispielsweise beanstandet, dass Testverfahren bei Demenzverdacht (GOP 16340 und 21340) abgerechnet wurden, ohne dass aus den angegebenen ICD-10-Codes ersichtlich war, dass ein entsprechender Verdacht bestand (z. B. ICD-10 Code F01.9  V). Des Weiteren wurde bei der Abrechnung von Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung gemäß den GOP 35100 und 35110 keine Diagnose für die im Zusammenhang mit einer somatischen Erkrankung stehende psychosomatische Erkrankung angegeben. Bei Abrechnung dieser Positionen ist immer eine entsprechende Diagnose im ICD-10-Code beginnend mit dem Buchstaben F anzugeben. Es ist anzunehmen, dass die Krankenkassen weiterhin Prüfungen der angegebenen ICD-10-Codes hinsichtlich ihrer Plausibilität mit den abgerechneten Leistungen durchführen werden. Die Ermittlung der Morbidität der Versicherten anhand der angegebenen Diagnosen ist ein entscheidender Faktor bei der Festlegung der Gesamtvergütungen. Es ist möglich, dass die Diagnosen in der Regel relativ „großzügig“ angegeben werden. Im Durchschnitt werden drei bis vier Behandlungsdiagnosen von Fachärztinnen und -ärzten der Neurologie, Nervenheilkunde oder Psychiatrie je Patientin bzw. je Patient und Quartal dokumentiert.

Gesamtvergütung und angegebene Codes

Mittels der Auswertung einer repräsentativen Anzahl von Behandlungsfällen wird ermittelt, wie sich die Morbidität der Versicherten in den einzelnen KVen verändert. Zu diesem Zweck werden die in den Behandlungsdokumentationen angegebenen ICD-10-Codes einer detaillierten Analyse unterzogen. Geben Praxen ICD-10-Codes für schwerwiegende Erkrankungen überdurchschnittlich an, erhöht sich in der betreffenden KV der Morbiditätsfaktor. Dieser Faktor findet Eingang in die Verhandlungen der KVen mit den Krankenkassen zur Festlegung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV). In den vergangenen Jahren ist der Morbiditätsfaktor überwiegend gestiegen, im Durchschnitt zwischen 0,5 und 1,5 % pro Jahr. Die Ermittlung des Morbiditätsfaktors erfolgt separat für jede KV, wobei Abweichungen von etwa 0,5 % zwischen den verschiedenen KVen möglich sind. Folge: Liegt die Zunahme der Morbidität in einer KV über dem Durchschnitt, erhält diese KV bei den Verhandlungen mit den Krankenkassen zur Festlegung der MGV einen Honorarzuschlag.

Wichtig: Berücksichtigt werden bei den Verhandlungen zur Festlegung der MGV nur gesicherte ICD-10-Codes mit dem Zusatz „G“. ICD-10-Codes mit den Zusätzen „V“ oder „A“ bleiben unberücksichtigt.

Codierungen mit dem Zusatz „Z“ für den „Zustand nach“ einer Erkrankung sind nur dann anzugeben, wenn im aktuellen Quartal wegen dieser Erkrankung eine Behandlung erfolgt. Beispiel: Bei einem vor Jahren erlittenen Schlaganfall ohne aktuelle Behandlungsrelevanz ist der Zusatz „Z“ nicht anzugeben, wenn im aktuellen Quartal keine Behandlung wegen des früher erlittenen Schlaganfalls erfolgt.

Verordnungen und ICD-10-Code

Die Krankenkassen prüfen verstärkt, ob die angegebenen ICD-10-Codes plausibel zu den Verordnungen passen. Deswegen sollten bei Verordnungen Diagnosen angegeben werden, die in den Beipackzetteln der verordneten Arzneimittel als Indikationen angegeben sind. Krankenkassen fragen hierzu häufig erst nach Verstreichen eines längeren Zeitraums nach, da die Verordnungen über die Abrechnungsstellen der Apotheken den Krankenkassen zugeleitet werden und diese erst mit erheblicher zeitlicher Verzögerung die Abrechnungsdaten der Vertragsärztinnen und -ärzte von den KVen erhalten und erst dann die Übereinstimmung der angegeben Diagnosen mit den Verordnungen überprüfen können.