Leitlinie Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden – Was sind die wichtigsten Punkte?

ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(4): 142-144

Die Leitlinie deckt auf 225 Seiten das gesamte Spektrum chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), Diabetes mellitus oder chronischer Veneninsuffizienz (CVI) ab. 

Ausdrücklich nicht Gegenstand der Leitlinie sind akute und chronische Wunden anderer Genese, z. B. Dekubitus oder inkontinenzassoziierte Dermatitis (Tab. 1). Bezüglich der kausalen Diagnostik und kausaltherapeutischer Interventionen, die über Wundreinigung, Debridement, physikalische Anwendungen, Wundrandschutz und Wundabdeckung und topische Behandlung hinausgehen, wird auf die diesbezüglich relevanten Leitlinien wie z. B. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum, Leitlinie zur pAVK und die nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes verwiesen. 

Zusätzlich zu 53 praxisrelevanten Empfehlungen in der Leitlinie Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden, die zum geringeren Teil evidenzbasierte Empfehlungen, zum größeren Teil Experten-Konsensempfehlungen sind, finden sich im Fließtext noch zusätzliche praktische relevante Hinweise, gekennzeichnet durch die Formulierung „praktischer Rat“. Die 53 Empfehlungen sind übersichtlich auf den Seiten 27 bis 37 aufgeführt, gefolgt von vier Seiten mit Algorythmen zum Behandlungsplan, zur Wundreinigung und zu Wundauflagen, sodass eine Orientierung über die wichtige Lokaltherapie chronischer Wunden innerhalb relativ kurzer Zeit möglich ist. 

Tab. 1: Einschluss- und Ausschlusskriterien der Leitlinie (mod. n. (1)).

Diagnostik

Vor Beginn der leitliniengerechten Lokaltherapie sollte die Diagnostik und Therapie der zugrundeliegenden Erkrankungen einer pAVK, einer CVI und einer Poly­neuropathie stehen. Als Mindestdiagnostik sieht die Leitlinie folgende Punkte vor:

• Arterieller Pulsstatus
• Dopplerverschlussdruckmessung (bei nicht plausiblen ABI-Werten ergänzende Methoden)
• Farbkodierte Duplexsonographie
• Diagnostik einer Polyneuropathie (Empfehlung 1 und konsensbasiertes Statement 1)

Praktisch relevant ist, dass die Identifizierung von Krankheitserregern und Empfindlichkeitsbestimmungen nur erfolgen sollen, wenn eine Antibiotikatherapie erwogen wird (Empfehlung 7). 

Mindestens alle vier Wochen soll eine Wundbeurteilung mit strukturierter Erfassung von Risiken der Wundheilung und Überprüfung des Therapieerfolges erfolgen, ggf. bei Veränderungen mit diagnostischer und/oder therapeutischer Konsequenz auch vorher (Empfehlung 9, vgl. hierzu auch Empfehlung 8 und Empfehlung 10).

Wundreinigung

Besonderer Bedeutung wird in der Leitlinie der Wundreinigung beigemessen. Unter Wundreinigung versteht die Leitlinie die Abtragung von avitalem Gewebe (trocken/feucht), Belägen und/oder Entfernung von Fremdkörpern bis an intakte anatomische Strukturen heran unter Erhalt von Granulationsgewebe (konsensbasiertes Statement 2). Diese Definition weicht etwas von dem oft genutzten Sprachgebrauch ab, in dem häufig der Begriff der „mechanischen Wundreinigung“ mit dem Begriff des „scharfen Debridements“ synonym gebraucht wird (vgl. hierzu S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum) (1). Einig sind sich die Leitlinien in der Aussage, dass eine Wundreinigung primär mechanisch erfolgen sollte (Empfehlung 14). Ziel der Wundreinigung wie des chirurgischen Debridements ist eine Wunde, die frei von avitalem Gewebe, Belägen, Fremdkörpern, Verunreinigung und Exsudatresten ist. 

Auswahl von Wundauflagen

Im Folgenden werden nun die wichtigsten Empfehlungen zur Auswahl von Wundauflagen wiedergegeben:

Jede Wunde im Geltungsbereich der Leitlinie sollte bis zur vollständigen Epithelisierung abgedeckt werden (Empfehlung 22). Bei der Wundbehandlung sollte ein physiologisch feuchtes Milieu in der Wunde geschaffen und aufrechterhalten werden. Ausnahmen stellen Situationen dar, in denen eine trockene Nekrose einen Behandlungsvorteil darstellt (z. B. diabetische Gangrän) (Empfehlung 24).

Bei der Auswahl der Materialien sollen folgende Kriterien im Vordergrund stehen:

• Schmerzvermeidung
• Praktikabilität für die Patienten
• Zustand von Wundrand und Wundumgebung
• Haftstärke
• Exsudataufnahme und Rückhalte­fähigkeit
• Allergie und Verträglichkeit (Empfehlung 23)

Bei klinischen Zeichen einer Infektion sollte die Wundbehandlung unverzüglich ärztlich evaluiert werden (Empfehlung 45). Bei Hinweisen auf eine systemische Infektion/Sepsis soll sofort eine stationäre Einweisung erfolgen (Empfehlung 46). 

Zur Abdeckung und Behandlung von Wunden ohne klinische Zeichen einer Infektion sollten wirkstofffreie Wundabdeckungen oder Produkte eingesetzt werden (Empfehlung 29). Aufgrund der Hinweise zur Toxizität, allergenen Potenz und Jodbelastung sollten Präparate mit jodhaltigen Verbindungen (z. B. Cadexomer-Jod, PVP-Jod-Gel, PVP-Jod-Salbe oder PVP-Jod-Gaze) bei Wunden ohne klinische Zeichen einer Wundinfektion nicht eingesetzt werden (Empfehlung 30). Trotz des Grundsatzes einer möglichst wirkstofffreien Wundabdeckung kann der Einsatz von Lipidokolloid-Wundverband (TLC), beschichtet mit NOSF (Nano-Oligosaccharid-Faktor/Sucrose-Octasulfat), beim diabetischen Fußulkus und beim Ulcus cruris venosum erwogen werden (Empfehlung 31). Ebenfalls eine Ausnahme von dem Grundsatz der wirkstofffreien Wundauflage findet sich bei schmerzenden Wunden; bei Schmerzen am Ulcus cruris venosum kann der Einsatz einer Wundauflage mit dem Wirkstoff Ibuprofen erwogen werden (Empfehlung 35). Nach fachgerechter Wundkonditionierung sollte die Möglichkeit eines sekundären, chirurgischen Hautverschlusses mittels autologem Hautersatz geprüft werden (Empfehlung 32).

Wunden im Alltag

Durch eine situativ angepasste, risikoadaptierte Lokaltherapie sollen die Aktivitäten des täglichen Lebens gefördert, zumindest aber nicht eingeschränkt werden (Empfehlung 42). Hierzu gehören insbesondere zwei Aspekte, zum einen der Umgang mit stark riechenden Wunden. Hier kann zur Geruchsreduktion zusätzlich zur leitliniengerechten Lokaltherapie der Einsatz einer Kohlekompresse erwogen werden (Empfehlung 36). Zum anderen muss auf Duschen im Rahmen der Körperpflege nicht verzichtet werden (Empfehlung 43). Allerdings weist die Leitlinie explizit darauf hin, dass auch beim Kontakt der Wunde mit Leitungswasser beim Duschen bzw. Baden eine Kontamination mit pathogenen Erregern nicht vollständig ausschließbar ist und dass die Gefahr des Wundkontaktes mit irritierenden Reinigungsprodukten bei fehlendem Schutz, z. B. durch herablaufendes Shampoo oder durch Seife, besteht. Insbesondere ein langer Wasserkontakt beim Baden oder bei Fußbädern birgt die zusätzliche Gefahr der Mazeration und ist daher nicht zu empfehlen. Als Möglichkeit des Schutzes vor unsterilem Wasser wird das Anbringen von wasserabweisenden Abdeckungen vor Wasserkontakt, wie z. B. einem Folienverband, in der Leitlinie aufgeführt. Bei ungeschütztem Kontakt mit Leitungswasser ist dessen Aufbereitung durch den fachgerechten Einsatz von Steril­filtern sicherzustellen. Prinzipiell sollte der Wasserkontakt trotz Schutzmaßnahmen so kurz wie möglich gehalten werden.

Tiefe Ulzerationen

Bei besonders tiefen und großflächigen Ulzerationen sollten die Verbandsmittel so gewählt werden, dass ein Kontakt mit dem Wundgrund sichergestellt und Hohlräume vermieden werden (Empfehlung 37). Der Einsatz der Vakkumversiegelungstherapie kann bei tiefen Wunden, großvolumigen Wunden, Wunden mit hohen Exsudatmengen und zur Wundkonditionierung vor einer Deckung erwogen werden (Empfehlung 50).

Besondere Vorsicht

Besondere Wachsamkeit empfiehlt die Leitlinie, wenn sechs Wochen nach Beginn der leitliniengerechten Behandlung keine Heilungstendenz erkennbar ist oder Komplikationen auftreten (Empfehlung 38). Bei einer Wundheilungsstörung mit Hautumgebungsreaktionen soll auch an eine Kontaktallergie gedacht werden (Empfehlung 50) und eine entsprechende allergologische/dermatologische Diagnostik initiiert werden (Empfehlung 48). Therapieresistente und morphologisch ungewöhnliche Ulzerationen sollten histologisch abgeklärt werden (Empfehlung 49).

Nach Abheilen der Ulzeration

Auch die Zeit nach Abheilung einer Ulzeration wird von der Leitlinie betrachtet. Sie empfiehlt, abgeheilte Ulzerationen mit hautpflegenden Externa zu pflegen (Empfehlung 39) und sie vor mechanischer Belastung zu schützen (Empfehlung 40). Dies bedeutet u. a., dass die Abdeckung auch nach vollständiger Epithelisierung zum Schutz noch für 14 Tage beibehalten werden sollte (Empfehlung 22).

Fazit

Insgesamt liegt eine Leitlinie vor, welche durch praxisrelevante Empfehlungen und durch übersichtliche Algorithmen eine rasche Orientierung zur Lokaltherapie chronischer Wunden bietet und auch durch umfassende Hintergrundtexte eine vertiefte Einarbeitung in die Materie ermöglicht.

Literatur
^{1.    DGfW (Hrsg.). S3-Leitlinie Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus oder chronischer venöser Insuffizienz, Stand 31.10.2023. AWMF-Reg.-Nr. 091-001.}

Die Leitlinie ist online zu finden unter register.awmf.org/de/leitlinien/detail/091-001