Leitliniengerechte Indikationen für eine Knieendoprothese

Leitlinienempfehlungen

Für die Indikation zur Knieendoprothese sollen fünf Hauptkriterien erfüllt sein: Strukturschaden, Knieschmerzen, nicht ausreichende konservative Therapie, Einschränkung der Lebensqualität und subjektiver Leidensdruck.

Strukturschaden

Der Strukturschaden gilt als gesichert, wenn röntgenologisch ein Arthrosegrad nach Kellgren & Lawrence von 3 oder 4 vorliegt oder wenn bei einer Osteonekrose eine dadurch bedingte Deformierung bzw. ein Defekt der Gelenkfläche besteht. Dabei ist eine Aufnahme unter Belastung (Rosenbergaufnahme) zu empfehlen, da dadurch der Gelenkspaltverlust besser beurteilt werden kann.

Aus der Unumkehrbarkeit des Eingriffs und den potentiellen Risiken ergibt sich, dass die Operation in der Regel erst bei fortgeschrittener Gonarthrose indiziert ist. Zwei aktuelle Metaanalysen zeigten, dass bei fortgeschrittener Gonarthrose signifikant größere prä-/postoperative Verbesserungen von Schmerz, Kniefunktion und Zufriedenheit im Vergleich zur milden Gonarthrose erzielt werden konnten (12) und dass eine Operation bei milder oder moderater Gonarthrose signifikant häufiger mit chronischen Schmerzen und Unzufriedenheit assoziiert war (13). Es gibt aber auch Grenzfälle, bei welchen nur im MRT erkennbar ist, dass trotz röntgenologisch geringerem Arthrosegrad ein vollschichtiger Knorpelschaden vorliegt und eine Indikation zur Knieendoprothese besteht. Daher soll eine weiterführende Bildgebung mittels MRT nur bei Diskrepanz zwischen klinischem und röntgenologischem Befund erfolgen. Gleiches gilt für die Osteonekrose, für die auch ohne fortgeschrittene Arthrosezeichen eine Knieeendoprothese indiziert sein kann.

Knieschmerzen

Über Knieschmerzen berichten viele Patienten mit fortgeschrittener Gonarthrose. Kurzzeitig können Schmerzen medikamentös meist gut behandelt werden. Wenn Knieschmerzen durch leitliniengerechte konservative Therapiemaßnahmen (11) über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten nicht ausreichend gebessert werden, ist davon auszugehen, dass dies auch durch weitere konservative Therapiemaßnahmen nicht gelingt. Dann kann den Patienten eine Knieendoprothese angeboten werden. Schmerzen sind bei fast allen Patienten vor einer Knieendoprothese vorhanden und ein wichtiges Kriterium für die Entscheidung zur Operation (14). Ebenso erwarten fast alle Patienten durch die Knieendoprothese eine Schmerzlinderung. Diese Erwartung wird bei den meisten Patienten auch erfüllt bzw. sogar übertroffen (15).

Nicht ausreichende Besserung unter leitliniengerechter konservativer Therapie

Die Empfehlung der Kombination aus medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapiemaßnahmen für die konservative Behandlung von Patienten mit Gonarthrose stützt sich international auf einen breiten Konsens (4, 11, 16-18). Dabei sollen Patienten mindestens diese Kernelemente der nicht-medikamentösen konservativen Therapie durchgeführt bzw. empfohlen bekommen haben:

• Patientenedukation (Information, Aufklärung und Beratung zur Erkrankung),
• Bewegungstherapie und Förderung der körperlichen Aktivität,
• Gewichtsreduktion bei Patienten mit Übergewicht und Adipositas.

Die Evidenzbasis für die zwei erstgenannten Kernelemente ist umfassend und hochwertig. Es gibt signifikante Effekte erkrankungsspezifischer Informationen (Therapieprogramme, Selbstmanagement-Programme, Schulungen, Booklets) in Bezug auf Schmerzlinderung, Reduktion der Schmerzmedikation, verbesserte Lebensqualität und Selbsthilfe (17). Die Leitlinie der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) berichtet über acht randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit signifikanten Effekten von Bewegungstherapie bezüglich Schmerzlinderung, Funktions- und Aktivitätsverbesserung (4).

Wenn dann trotz leitliniengerechter konservativer Therapiemaßnahmen über mindestens drei Monate keine ausreichende Verbesserung erzielt wurde und ein hoher subjektiver Leidensdruck persistiert, kann die Indikationsstellung zur Knieendoprothese erfolgen. Eine Metaanalyse (19) verdeutlichte, dass die positiven Effekte hinsichtlich Schmerzlinderung, Funktions- und Aktivitätsverbesserung und Steigerung der Lebensqualität durch eine zusätzliche Bewegungstherapie ihren Höhepunkt nach acht Wochen erreichten und dann wieder abnahmen. Nach ca. 9–18 Monaten war kein Unterschied mehr zur Kontrollgruppe festzustellen. Insofern kann davon ausgegangen werden, dass falls eine leitliniengerechte konservative Therapie innerhalb von drei Monaten zu keinem ausreichenden Erfolg führt, ein Effekt auch später nicht mehr eintritt.

Einschränkung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und subjektiver Leidensdruck

Neben der klinischen und röntgenologischen Beurteilung des Schweregrades der Gonarthrose ist auch eine Einschätzung der krankheitsbedingten Beeinträchtigungen und des Leidensdruckes notwendig. Dies betrifft neben Schmerzen, Einschränkungen der Funktion und von Aktivitäten des täglichen Lebens sowie der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (16, 20, 21).

Diese Erhebungen sind nicht nur für die Beurteilung von Behandlungsergebnissen relevant, sondern auch in der gemeinsamen Entscheidungsfindung für oder gegen eine Knieendoprothesen-Operation. Deshalb sollen dafür validierte Instrumente zu patientenberichteten Outcomes (Patient-reported Outcome Measures, PROMs) genutzt werden. Die AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik hat konsensbasierte Empfehlungen für die Ergebnismessung in der Hüft- und Knieendoprothetik veröffentlicht (21). Die Empfehlung für den Oxford Knee Score (OKS) bzw. alternativer Messinstrumente (WOMAC, KOOS bzw. KOOS-PS) sowie zusätzlich eines generischen Scores (z. B. EQ-5D, SF-12, SF-36) gilt zwar primär für die Durchführung klinischer Studien, ist jedoch auch auf die Versorgungspraxis übertragbar. Für die genannten PROMs sind validierte deutsche Versionen vorhanden (21).

Letztendlich stellen ein hoher Leidensdruck mit kniebezogenen Beschwerden (Schmerzen, Funktionseinschränkungen, Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens) und Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Vorhandensein der übrigen Indikationskriterien eine starke Rechtfertigung für eine Knieendoprothese dar (5, 17).

Nebenkriterien

Falls nicht alle Hauptkriterien erfüllt sind, können Nebenkriterien die Indikation zur Knieendoprothese dennoch rechtfertigen. So kann z. B. eine ausgeprägte Fehlstellung oder Instabilität bei Gelenkdestruktion trotz geringer Schmerzen eine gute Indikation zum Gelenkersatz darstellen. Dies soll im Einzelfall geprüft und dokumentiert werden.

Die partizipative Entscheidungsfindung verbessert das Outcome nach Knieendoprothesen-Operationen (31), wird jedoch noch nicht generell praktiziert (32). Die Erfüllung von Erwartungen an eine Knieendoprothese ist ein wesentlicher Faktor für die Zufriedenheit (15, 33). Insofern sollen im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung die individuellen Erwartungen und Ziele der Patienten erhoben, dokumentiert und anschließend deren Realisierbarkeit durch die Knieendoprothesen-Operation besprochen werden. Dazu gehören die zu erwartenden Effekte auf die postoperativen Outcomes (Schmerzlinderung, Verbesserung von Funktion, Aktivität und Lebensqualität), die allgemeinen Operationsrisiken, das individuelle Risikoprofil sowie die Wahrscheinlichkeit der Erfüllung individueller Ziele. Patientenverständliche Informationsmaterialien sollen die Aufklärung unterstützen. Letztendlich mündet das Arzt-Patienten-Gespräch in einer gemeinsam getroffenen Entscheidung für oder gegen die Operation (Abb. 2). Es sollte Einigkeit darüber vorliegen, dass der zu erwartende Nutzen der Operation die möglichen Risiken überwiegt.

Für eine möglichst einfache Übertragung der Empfehlungen in die tägliche Praxis wurde der Inhalt der Leitlinie „Indikation Knieendoprothese“ in einer Checkliste zusammengefasst (Abb. 3).

Jörg Lützner, Anne Postler, Stefanie Deckert, Toni Lange, Cornelia Lützner, Johannes Stöve