Leserfrage zum Thema: Einträge in die elektronische Patientenakte (ePA) und die ärztliche Dokumentation
Inwiefern sind meine Einträge in die elektronische Patientenakte (ePA) zu der Behandlungsdokumentation abzugrenzen? Reicht es beispielsweise aus, wenn zum Zeitpunkt des Endes meiner ärztlichen Tätigkeit, der Patient seine ePA hat?
Grundsätzlich kann man sagen, dass die Eintragungen in die elektronische Patientenakte (ePA) und die Behandlungsdokumentation des Arztes zwar Ähnlichkeiten aufweisen, doch sie unterscheiden sich in ihrer Funktion und den rechtlichen Anforderungen an den Inhalt. Bei der ePA handelt es sich um eine Akte, die es dem Versicherten ermöglicht, einrichtungsübergreifend die Gesundheitsdaten abzulegen. Durch das Einstecken der Versichertenkarte erhält jeder behandelnde Arzt die Erlaubnis des Patienten die für die Behandlung relevanten Daten abzurufen. Dieses Zugriffsrecht erhält die Praxis automatisch für 90 Tage. Dadurch soll die Anamnese, Befunderhebung und Behandlung des Arztes oder Psychotherapeuten unterstützt werden. Der behandelnde Arzt ist seinerseits dazu verpflichtet, nach seiner Behandlung ebenfalls zeitnah seine Behandlungsergebnisse in der Akte zu hinterlegen. Auf diese können dann wiederum die nachfolgenden Behandler zugreifen. Es sei denn, der Patient hat einzelne Informationen aktiv gesperrt, sodass der nachfolgende Behandler nicht darauf zugreifen kann.
Demgegenüber steht die Behandlungsdokumentation, bei der es sich gemäß § 630 f Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) um eine grundlegende Pflicht des Arztes handelt, die sich auf die detaillierte, fortlaufende Aufzeichnung aller relevanten Informationen zur Behandlung eines Patienten bezieht. Diese Dokumentation dient in erster Linie der Qualitätssicherung, der Nachvollziehbarkeit der Behandlung und der Absicherung des Arztes im Falle von Haftungsfragen. Sie umfasst alle medizinischen Maßnahmen, Diagnosen, Therapien, Behandlungen und andere relevante medizinische Daten. Die Behandlungsdokumentation umfasst aber im Gegensatz zur ePA auch Dokumente, die der Arzt selbst erstellt hat, wie z. B. Behandlungspläne, Notizen und auch Aufzeichnungen über die Kommunikation mit dem Patienten. Grundsätzlich gilt: Ärzte und Psychotherapeuten sind nach Gesetz und Berufsordnung verpflichtet, alle medizinisch relevanten Informationen für die Behandlung eines Patienten zeitnah zu dokumentieren – elektronisch oder auf Papier. An dieser Pflicht ändert sich mit der ePA nichts.
Sowohl im Falle der ePA, als auch bei der Behandlungsdokumentation hat die Dokumentation zeitnah zu erfolgen. Dies ist für die Behandlungsdokumentation in § 630 f BGB geregelt, der von einer Dokumentation „in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang“ spricht und bei der ePA schon durch die zeitliche Zugriffsbegrenzung von 90 Tagen ersichtlich ist. Es reicht somit nicht aus die Dokumentation am Ende Ihrer Tätigkeit durchzuführen.
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