Die gesetzlichen Krankenkassen stehen dem Angebot von IGeL in den Vertragsarztpraxen argwöhnisch gegenüber. Wiederholt wollen die Krankenkassen mittels Befragungen bei ihren Versicherten festgestellt haben, dass die Versicherten mit nicht statthaften Argumenten zur Inanspruchnahme von IGeL bewegt werden sollen.
Vergütungsobergrenzen
Die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ist durch Mengenbegrenzungsmaßnahmen eingeschränkt. Vielfach werden schon vor Quartalsende die Vergütungsobergrenzen erreicht bzw. überschritten. Es ist nicht zulässig, Leistungen mit dem Hinweis auf ein bereits ausgeschöpftes Praxisbudget als IGeL anzubieten.
Höchstzahlen im EBM
Zahlreiche Gebührenordnungspositionen (GOP) sind nur bis zu einer festgelegten Höchstzahl berechnungsfähig, so zum Beispiel nur X-mal im Behandlungs- oder Krankheitsfall. Werden Leistungen über die Höchstzahlbegrenzungen des EBM hinaus erbracht, können die überschüssig erbrachten Leistungen nicht als IGeL liquidiert werden.
Beispiel: Die GOP 04371 für die palliativmedizinische Betreuung in der Arztpraxis kann bei demselben Patienten nur einmal je Quartal berechnet werden. Suchen Palliativpatienten die Arztpraxis mehrmals in demselben Quartal auf, kann die GOP 03371 in demselben Quartal nicht erneut berechnet werden.
Oder: Allergie-Testungen gemäß den GOP 30110 und 30111 können nur einmal im Krankheitsfall (im aktuellen und den drei folgenden Quartalen) bei derselben Patientin abgerechnet werden. Werden in diesem Zeitraum weitere Testungen erbracht, besteht für diese keine Abrechnungsmöglichkeit. Eine Berechnung als IGeL ist nicht zulässig.
Unwirtschaftliche Leistungserbringung
Auch in Kinderarztpraxen wird der Wunsch vorgetragen, bestimmte Behandlungsmethoden anzuwenden oder Maßnahmen zu verordnen, die nicht erforderlich und damit unwirtschaftlich sind.
Wichtig
- Leistungen, die über Abrechnungsobergrenzen hinaus erbracht werden, können nicht als IGeL berechnet werden.
- Sind im EBM Abrechnungshöchstzahlen für bestimmte GOP festgelegt, können zusätzliche Leistungserbringungen nicht als IGeL liquidiert werden.
- Zusätzlich gewünschte präventive Leistungen sind als IGeL zu liquidieren.
Beispiel: Ein Kleinkind entwickelt nach der Geburt ein kleines, kosmetisch störendes Blutschwämmchen (Hämangiom) bei dem davon auszugehen ist, dass es sich nach einigen Monaten zurückbildet. Wird dennoch um eine Entfernung gebeten, ist diese als IGeL zu liquidieren.
Umfangreichere Leistungserbringung
Bestimmte GOP des EBM sind je Behandlungs- oder Krankheitsfall nur bis zu einer Höchstzahl berechnungsfähig.
Beispiel: Die orientierende Untersuchung der Sprachentwicklung bei Säuglingen, Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen gemäß der GOP 04353 ist bei demselben Patienten nur einmal im Quartal berechnungsfähig. Werden in demselben Quartal häufigere Untersuchungen durchgeführt, besteht für diese keine Abrechnungsmöglichkeit, eine Berechnung als IGeL ist nicht zulässig.
Zusätzliche präventive Leistungen sind IGeL
Während Leistungen im Rahmen der kurativen Behandlung, deren Abrechnungshäufigkeit im EBM mit Obergrenzen versehen sind, bei häufigerer Leistungserbringung nicht als IGeL berechnet werden können, gilt diese Einschränkung bei Präventionsleistungen nicht. Sowohl der Umfang als auch der Zeitrahmen zur Durchführung präventiver Leistungen ist in den Früherkennungsrichtlinien festgelegt. Werden zusätzliche präventive Untersuchungen erbeten, sind diese als IGeL zu liquidieren. Dasselbe gilt, wenn die für die Früherkennungsuntersuchungen vorgesehenen Zeitabstände oder Vorgaben für das Lebensalter auf Wunsch unter- oder überschritten werden.
Beispiele:
- Zusätzlich zur Jugendgesundheitsuntersuchung nach der GOP 01720 wird um einen Eignungstest gebeten.
- Eltern erwägen, ihr Kind in relativ jungen Jahren mit dem Tennisspielen beginnen zu lassen. Dem entsprechende vorsorgliche Untersuchungen sind IGeL.
