Zitierweise: HAUT 2024;35(3):134
Die Inanspruchnahme von Selbstzahlerleistungen durch Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen hat sich bundesweit auf einem Niveau von etwa 1,5 – 2 Milliarden Euro Umsatz pro Jahr eingespielt. Nachfolgend Hinweise, die bei IGeL zu beachten sind.
Liquidation
Nach Umfragen wird nahezu die Hälfte aller IGeL pauschal liquidiert. Bei IGeL ist immer eine nach der GOÄ erstellte Liquidation erforderlich. Auch bei IGeL ist zu begründen, wenn der regelhafte Steigerungsfaktor (2,3- bis 3,5-fach bei ärztlichen Leistungen) überschritten wird. Eine Abdingung ist erforderlich, wenn der nach der GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5-fach) überschritten wird. Möglich sind individuelle Steigerungsfaktoren mit Kommastellen zur Erzielung eines glatten Rechnungsbetrags.
Beispiel: Beratung nach Nr. 1 der GOÄ, Steigerungsfaktor 2,15-fach = 10,00 Euro.
Gewünschte Leistungsausführung
Eine Liquidation als IGeL kann auch bei Erkrankungen erfolgen, deren Behandlung grundsätzlich in die Leistungspflicht der GKV fällt, wenn eine besondere Leistungsausführung gewünscht wird, die als unwirtschaftlich anzusehen ist. Zulasten der GKV sind Leistungen nur unter der Vorgabe von „WANZ“ durchzuführen: wirtschaftlich, ausreichend, notwendig, zweckmäßig. Immer wieder werden niedergelassene Vertragsärztinnen und Vertragsärzte mit dem Wunsch nach besonderen, aber unwirtschaftlichen Behandlungsmethoden konfrontiert, insbesondere wenn in den Medien, allen voran im Fernsehen, über besondere Behandlungsmethoden berichtet wird, die angeblich erfolgversprechender sind.
Beispiel: Bei Warzenbefall wird eine Behandlung mittels Laser erbeten, obwohl deren Entfernung auch durch das Auftragen von Externa möglich wäre.
Wichtig
Keine Pauschalliquidationen bei IGeL, Rechnungslegung gemäß den Vorgaben der GOÄ.
Vor IGeL immer einen Behandlungsvertrag schließen und die voraussichtlichen Kosten darlegen.
IGeL-Liquidationen nicht erfolgsabhängig.
Bei der Liquidation von IGeL die Rechnungen mit dem Zusatz „auf Verlangen“ kennzeichnen.
Gewünschte unwirtschaftliche Behandlungsmethoden können als IGeL liquidiert werden.
EBM-Mengenbegrenzungen
Leistungen, deren Abrechnung im EBM mit einer Vergütungsobergrenze versehen ist, können bei häufigerer Leistungserbringung nicht als IGeL liquidiert werden.
Beispiel: Die Allergiekomplexe 30100 und 30111 sind jeweils nur einmal im Krankheitsfall und nur einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Werden die in den Leistungsbeschreibungen genannten Tests in Folgequartalen erneut erforderlich, können diese erst nach Verlauf von drei Quartalen bei denselben Versicherten erneut berechnet werden. Weitere Erbringungen können nicht mit Verweis auf die nach dem EBM eingeschränkten Abrechnungsmöglichkeiten als IGeL berechnet werden, sie müssen ohne zusätzliche Vergütung erbracht werden.
Nicht vom Erfolg abhängig
Bei Wunschleistungen wird in der Regel ein nicht zu beanstandendes Ergebnis erwartet, insbesondere bei kosmetischen Behandlungen. Beispiel: Nach der Sklerosierung von Teleangiektasien verbleiben sichtbare Hautverfärbungen. Mit Hinweis auf das vermeintlich mangelhafte Ergebnis wird die Begleichung der Liquidation verweigert. In derartigen Fällen ist es besonders wichtig, dass ein schriftlicher Behandlungsvertrag vorliegt, mit dem auch auf mögliche Komplikationen hingewiesen wird.
Wirtschaftliche Aufklärung
Ein Kostenvoranschlag ist bei IGeL nicht erforderlich, es wird aber dringend dazu geraten. In dem Behandlungsvertrag sollten die voraussichtlichen Kosten benannt werden, insbesondere wenn es sich um kostspielige IGeL handelt und hier vornehmlich bei kosmetischen Leistungen. Die wirtschaftliche Aufklärung hat juristisch an Bedeutung gewonnen, weil immer wieder die Begleichung von IGeL-Liquidationen verweigert wird. Die Begründung lautet häufig, dass die Leistungen nicht in Anspruch genommen worden wären, wenn die (hohen) Kosten vorab bekannt gewesen wären.
