Lokale Therapie chronischer Wunden

Schlüsselwörter: Chronische Wunden, lokale Therapie, Infektionskontrolle, Wundauflagen 

ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(2): 46-49

Als chronisch wird eine Wunde definiert,  wenn diese trotz kausaler und fachgerechter Therapie innerhalb von acht Wochen keine Heilungstendenz zeigt bzw. nach zwölf Wochen nicht abgeheilt ist (1). Die häufigste Ursache ist die chronisch venöse Insuffizienz (bis zu 70 %, Abb. 1), gefolgt von der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), Diabetes mellitus mit dem diabetischen Fußsyndrom (Abb. 2) oder eine chronische Druckeinwirkung (Dekubitus); selten verantwortlich sind Neoplasien (Abb. 3), Infektionen, Autoimmunerkrankungen, Medikamente und andere (2).

Vor Beginn der Therapie ist eine Abklärung der möglichen Ursache durchzuführen, damit auch eine eventuelle kausale Intervention (z. B. Varizenoperation, Rekanalisierung bei pAVK etc.) bereits anfangs in die Therapieplanung integriert wird; Bestimmung der Stoffwechsellage, Medikamenten-, Allergie- und Schmerzanamnese und Beurteilung des Allgemein- und Ernährungszustandes runden das Bild ab (ABCDE-Regel, Tab. 1) (3).
 

Die Infektionskontrolle ist ein wichtiger Faktor bei der Behandlung von chronischen Wunden. Es werden abhängig von der Virulenz bzw. Anzahl der Bakterien folgende Stadien unterschieden: Kontamination, Kolonisation, kritische Kolonisation, lokale Infektion und die systemische Infektion. Die Zunahme der Bakterienlast zeigt sich an der Wunde durch vermehrte Sekretion, Geruchsentwicklung und verstärkte Schmerzsymptomatik, Eine systemische Antibiotika­gabe ist nur bei einer Infektion (Calor, Rubor, Tumor, Dolor) mit Systemzeichen (Fieber) indiziert (Abb. 4); nur in diesem Fall sollte ein Wundabstrich gemacht werden inkl. Erstellung eines Antibiogrammes. Ansonsten wird eine topische antimikrobielle Therapie angewendet.  

Zur Infektionsprophylaxe, für die Eradikation multiresistenter Keime oder die Behandlung lokaler Infektionen werden antimikrobiell wirksame Lösungen und/oder Wundverbände zeitlich begrenzt eingesetzt (z. B. Polihexanid, Natriumhypochlorit/hypochlorige Säure, silber- oder kupferhaltige Produkte, medizinischer Honig oder Aktiv-Kohleverbände, Dialkylcarbamoylchlorid-­Produkte) (6).

Eine heterogene Gruppe stellen sogenannte aktive Wundtherapeutika dar. Durch Beeinflussung von Metalloproteinasen, pH-Wert, Sauerstoff, Zytokinen, Makrophagen und Wachstumsfaktoren wird das Wundmilieu per se moduliert und dadurch verbessert sich die Heilung. Dazu gehören u. a. Hyalu­ronsäure, Ameliogenin und Wachstumsfaktoren wie PDGF oder EGF. Für die Modulation der Metalloproteinasen stehen Kollagene und die sogenannte NOSF-Technologie (Nano-Oligo-Saccharid-Faktor) zur Verfügung. 

Ein Merkmal chronischer Wunden ist unter anderem der chronische Sauerstoffmangel. Durch Zufuhr von Sauerstoff – systemisch (hyperbare Sauerstofftherapie) oder lokal (Verbände, Gele, Hämoglobinspray oder Sauerstoffkammern) – kann dieses Defizit verbessert werden (7).

Für größere Weichteildefekte, akute oder chronische Wunden, mit oder ohne Infektion, hat sich die Vakuumtherapie, auch Unterdrucktherapie genannt, im klinischen Alltag etabliert. Durch die umschriebene Sogwirkung kommt es zu einer Ableitung von überschüssigem Exsudat, einer Wundretraktion, Anregung der Bildung von Granulationsgewebe und Wundbettkonditionierung. Die Mikrozirkulation wird durch die Reduktion des interstitiellen Ödems verbessert und damit auch die Wundheilung. Als Wundfüller werden offenporige Schwämme oder spezielle Gazeverbände verwendet. Durch zusätzliche Flüssigkeitsapplikation (sog. Instillationstherapie) mit z. B. Ringerlösung wird die Spülfunktion erhöht bzw. bei Kontaminationen/Infektionen durch Verwendung von Antiseptika die Bakterienlast deutlich reduziert (8).

Medizinischer Honig ist in verschiedenen Formen – als Gel/Balsam, beschichtete Gaze, Alginate und Polyacrylatverbände – auf dem Markt. Eine bedeutende Rolle spielt die antiinfektiöse Komponente sowohl gegen grampositive und -nega­tive Bakterien, Viren als auch Pilze. Bisher wurden noch keine Resistenzen beschrieben. Es kommt zur Entzündungs- und Ödemreduktion, Nekrektomie, Geruchshemmung sowie Förderung der körpereigenen Immunantwort, Angiogenese, und der Bildung von Granulations- und Epithelgewebe. Bei der Anwendung bedeutend ist, dass der Sekundärverband dem Exsudationsgrad angepasst wird. Täglicher bis zu wöchentlicher Verbandswechsel ist notwendig. Medizinischer Honig kann in allen Phasen der Wundheilung angewandt werden und hat seine Indikation bei akuten (Verbrennungen, Strahlendermatitiden) als auch bei infizierten und chronischen Wunden unterschiedlicher Genese (9).
 

Bei der Behandlung von chronischen Wunden sollte auch immer die Umgebungshaut entsprechend mitbehandelt, d. h. entsprechende Basistherapie/Hautpflege durchgeführt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass bei Patienten mit chronischen Wunden in bis zu 80 % Kontaktsensibilisierungen gefunden werden. Diese betreffen sowohl Hautpflegemittel als auch Inhaltsstoffe von Produkten, die direkt auf die Wunde appliziert werden. Dazu gehören u. a. Kolophonium, Propylenglykol, Wollwachsalkohole, Cetylstearylalkohol, Gentamycin und Neomycin, wobei lokale Antibiotikagaben keine Indikation in der Behandlung von chronischen Wunden haben. 

Zusätzliche Maßnahmen beinhalten beim diabetischen Fußsyndrom sowie bei Dekubitalgeschwüren die konsequente Druckentlastung. Vor allem beim diabetischen Fußsyndrom muss darauf geachtet werden, dass ein orthopädisch angepasstes Schuhwerk ständig getragen wird. Bei einer arteriellen Durchblutungsstörung sollte neben der Reperfusion ein regelmäßiges Gehtraining durchgeführt sowie eventuell eine medikamentöse Unterstützung angestrebt werden (10).

Unabhängig von der Wundauflage muss beim Ulcus cruris venosum (eine arterielle Minderdurchblutung ist vorher auszuschließen) immer eine Kompressionstherapie durchgeführt werden. Diese erfolgt mit Kurzzugbandagen bis zur vollständigen Ödemreduktion und anschließend mit Kompressionsstrümpfen, bevorzugt mit sogenannten Ulkusstrumpfsystemen, welche meist aus zwei Komponenten bestehen, einem Unterstrumpf sowie einem Kompressionsstrumpf für den Unterschenkel (11).

Eine große Bedeutung in der Behandlung chronischer Wundpatienten hat die Vermeidung von Schmerzen; Schmerzen reduzieren in einem starken Ausmaß die Lebensqualität. Diese erfolgt einerseits durch Anpassung der Lokaltherapie (kein Verkleben der Verbandsstoffe mit der Wunde, Exsudatmanagement etc.) sowie auch Adaptierung der systemischen Schmerztherapie (12, 13).

Insgesamt erfordert die Behandlung chronischer Wunden jeglicher Genese eine interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit. Eine ausführliche primäre Diagnostik, kausale Therapie, phasengerechte Wundbehandlung, entsprechende Schmerztherapie und Ernährungsoptimierung sind Komponenten, die zur Abheilung beitragen. 

Hinweis: Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version von Artikeln der Autorin. Von der Verfasserin wird kein Anspruch auf Vollständigkeit in der Nennung aller Produkte erhoben.

Dieser Beitrag wurde in der Zeitschrift „der niedergelassene arzt“ 8/2023 erstveröffentlicht.