Möglichkeiten der operativen Narbenkorrektur bei Erwachsenen

Die physiologische Wundheilung lässt sich in vier Phasen differenzieren (5):

Hämostase

Eine Verletzung des Integumentes führt zur Aktivierung der Gerinnungskaskade, welche in der Bildung eines temporären Fibringerinnsels resultiert (7).

Parallel dazu kommt es zu einer lokalen Vasokonstriktion, die weitere Blutungen reduziert und das Eindringen von Pathogenen verhindert (5). Auf diese kurzfristige Vasokonstriktion folgt eine Vasodilatation, die mit lokaler Hyperämie und Ödembildung einhergeht. Die entstehende Fibrinmatrix dient als provisorisches Gerüst für die Migration von Leukozyten, Keratinozyten, Fibroblasten und Endothelzellen und funktioniert als Reservoir für Wachstumsfaktoren (6). Durch die Dilatation und erhöhte Permeabilität der Kapillaren wird die Einwanderung entzündlicher Zellen in das Wundgebiet zusätzlich begünstigt (8).

Inflammation

Die Inflammationsphase beginnt kurz nach der Hämostase und ist u. a. durch die Einwanderung neutrophiler Granulozyten innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Verletzung charakterisiert. Diese initiieren die Phagozytose von Zelldébris und Pathogenen, die im weiteren Verlauf durch Makrophagen fortgeführt wird (6, 9).

Neben der Eliminierung von Mikro­organismen wirken neutrophile Granulozyten auch als chemotaktische Signalgeber für weitere Immunzellen, darunter Makrophagen, T-Zellen und zusätzliche neutrophile Granulozyten. Darüber hinaus verstärken sie die Entzündungsreaktion durch die Freisetzung zahlreicher pro­inflammatorischer Zytokine (6). Nach erfolgreicher Beseitigung von Fremdmaterial unterliegen neutrophile Granulozyten der Apoptose und werden anschließend von Makrophagen phagozytiert (10).

Dieser Prozess der Efferozytose ist ein entscheidendes Signal für das lokale Immunmilieu und leitet den Übergang von einem proinflammatorischen zu einem antiinflammatorischen, Makrophagen-­dominierten Wundmilieu ein – den Übergang in die Proliferationsphase (10).

Proliferation

Die Proliferationsphase ist durch die Angiogenese, Reepithelialisierung und die Bildung von Granulationsgewebe gekennzeichnet (6, 8).

Die antiinflammatorischen Makrophagen haben ausgeprägte immunmodulatorische und regenerative Eigenschaften. Sie setzen zahlreiche Wachstumsfaktoren, Zytokine und Chemokine frei, darunter Matrixmetalloproteinasen (MMPs), platelet-derived growth factor (PDGF), vascular endothelial factor (VEGF), Interleukin-8 (IL-8), transforming growth factor-beta (TGF-β) und Interleukin-10 (IL-10). Diese Mediatoren fördern neben der Bildung der extrazellulären Matrix auch die Proliferation und Differenzierung von Endothelzellen, Keratinozyten und Fibro­blasten.

Der Abschluss der Proliferationsphase ist durch die Bildung von Granulationsgewebe gekennzeichnet, die maßgeblich durch Fibroblasten vermittelt wird (6).

Remodellierung

Die Remodellierungsphase ist die finale Phase der Wundheilung, sie erfordert ein präzises Gleichgewicht zwischen Synthese und Abbau neu gebildeter Gewebe­strukturen (9).

Bestandteile der extrazellulären Matrix werden durch verschiedene Signale reorganisiert, sodass eine stabilere und besser strukturierte Matrix entsteht. Ein Beispiel hierfür ist der Ersatz von Kollagen Typ III durch das stabilere Kollagen Typ I, wodurch die Zugfestigkeit des Narben­gewebes schrittweise zunimmt. Dennoch erreicht die mechanische Stabilität des Narbengewebes nicht diejenige des unverletzten Integuments.

Neben der Reorganisation der Ma­trixsetzt die Wundkontraktion ein. Dabei stimuliert TGF-β1 Fibroblasten zur Differenzierung in Myofibroblasten. Diese ähneln funktionell glatten Muskelzellen und sind – neben der Synthese zentraler Matrixproteine, darunter Kollagen Typ I, VI und XVIII, Glykoproteine und Proteoglykane – maßgeblich an der Kontraktion der Wunde beteiligt (6, 11). Eine persistierende oder übermäßige Aktivität von Fibroblasten kann zur Entwicklung von Fibrose und pathologischer Narben­bildung beitragen (12).

Narbenassessment (VSS und POSAS)

Zur Beurteilung der Narbenqualität existieren verschiedene Beurteilungsskalen (Tab. 1). Im Vergleich zur Vancouver Scar Scale (VSS), die ausschließlich durch den Untersucher erhobene klinische Parameter wie Vaskularität, Pigmentierung, Höhe und Elastizität erfasst, integriert die Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) zusätzlich die subjektive Wahrnehmung der Patienten, einschließlich Symptomen wie Schmerz und Juckreiz sowie ästhetische Aspekte. Dadurch ermöglicht die POSAS eine umfassende und patientenzentrierte Evaluation der Narbenqualität und wird insbesondere in klinischen Studien als ergänzendes Bewertungsinstrument eingesetzt (13, 14).

Narbentypen

Pathologische Narben wie hypertrophe Narben und Keloide sind benigne fibroproliferative Erkrankungen, die nach Hautverletzungen oder -irritationen mit Beteiligung der Dermis entstehen. Ihre Entwicklung beruht auf einer Dysregulation der physiologischen Wundheilung, die in exzessiver Fibrose resultiert (15, 16). Beide Narbenformen können zu deutlichen kosmetischen Veränderungen führen und sind häufig mit einer reduzierten Lebensqualität sowie körperlichen und psychischen Belastungen assoziiert (17).

Hypertrophe Narben entstehen meist innerhalb weniger Monate nach Verletzungen der tiefen Dermis und bleiben in der Regel auf das ursprüngliche Wund­areal begrenzt. Keloide können hingegen auch nach oberflächlichen Hautverletzungen entstehen und zeichnen sich durch ein Wachstum über die ursprünglichen Wundränder hinaus aus (18-20). Ihr Wachstum erfolgt häufig verzögert und sie treten bevorzugt bei Personen mit dunkleren Hauttypen auf (18-20). Nach Lemperle et al. erfolgt die Einteilung von Keloiden anhand von Morphologie und Wachstumsverhalten in verschiedene klinische Subtypen mit unterschiedlicher Rezidivneigung und therapeutischer Konsequenz (Tab. 2) (21).

Atrophe Narben entstehen infolge eines Gewebeverlustes und sind durch eine eingesunkene Hautoberfläche gekennzeichnet. Sie treten typischerweise nach entzündlichen Dermatosen auf und lassen sich morphologisch in Icepick-, Boxcar- und Rolling-Narben unterteilen. Pathophysiologisch wird ihre Entstehung mit einer entzündlich bedingten Schädigung der Dermis sowie einer gestörten Balance zwischen Gewebeabbau und Neubildung in Verbindung gebracht (22,23).

Bei fibrotischen Narben besteht eine überschießende Ablagerung von Kollagen und extrazellulärer Matrix infolge persistierender Fibroblastenaktivität. Diese Prozesse liegen insbesondere fibro­proliferativen Narbenformen zugrunde und werden maßgeblich durch profibrotische Signalwege vermittelt, insbesondere durch transforming growth factor-beta (TGF-β) (24, 25).

Sklerotisch imponierende Narben stellen eine klinische Manifestation fibrotischer Umbauprozesse dar und sind durch eine deutliche Verhärtung, verminderte Elastizität und eingeschränkte Verschieblichkeit der Haut gekennzeichnet. Sie treten insbesondere nach tiefen Gewebeschäden auf, etwa nach Verbrennungen, und können zu Narbenkontrakturen führen (1, 26).

Darüber hinaus ist die Unterscheidung zwischen unreifen (aktiven) und reifen Narben von zentraler klinischer Bedeutung. Unreife Narben sind häufig durch erhöhte vaskuläre Aktivität, Erythem und eine erhabene Morphologie gekennzeichnet und können mit Symptomen wie Juckreiz oder Spannungsgefühl einhergehen. Im Verlauf der Narbenreifung kommt es zu einer Abflachung, Abblassung und Abnahme vaskulärer Aktivität. Dieser Prozess spiegelt die fortschreitende Remodellierung der extrazellulären Matrix wider, einschließlich des Ersatzes von Kollagen Typ III durch Kollagen Typ I sowie einer Reduktion der Zell- und Gefäßdichte (24).

Die Indikationsstellung (Tab. 3) zur operativen Narbenkorrektur erfolgt evidenz- und leitlinienbasiert unter Berücksichtigung funktioneller, symptomatischer und ästhetischer Kriterien. Grundlage bilden internationale Empfehlungen zur Narben­behandlung, insbesondere die Konsensuspapiere von Mustoe et al. sowie deren Update durch Gold et al. Darüber hinaus sind auch die S2k-Leitlinien zur Behandlung pathologischer Narben eine wesentliche Grundlage für die klinische Entscheidungsfindung. Diese betonen ein stufenweises Vorgehen mit primär konservativen Maßnahmen und operativer Therapie bei entsprechender Indikation.

Grundsätzlich sollte eine operative Narbenkorrektur nach abgeschlossener Narbenreifung (ca. 6 bis 12 Monate) erfolgen, sofern keine funktionelle Dringlichkeit besteht (4, 27, 28). Bei funktionellen Einschränkungen ist eine frühzeitige operative Intervention indiziert, auch vor Abschluss der Narbenreifung (4, 28, 29).

Insbesondere hypertrophe Narben und Keloide können für die Patientinnen und Patienten symptomatisch sein. Für Keloide wird eine operative Therapie nur im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts empfohlen (z. B. Kombination mit intra­läsionalen Kortikosteroiden oder adjuvanter Radiotherapie), da eine isolierte Exzision mit hohen Rezidivraten assoziiert ist (28, 30). Eine operative Korrektur bei ästhetischer Indikation ist insbesondere bei erheblichem psychosozialem Leidensdruck gerechtfertigt (4, 31).

Darüber hinaus ist die operative Narben­korrektur häufig Bestandteil komplexer rekonstruktiver Therapiekonzepte, etwa nach Tumorresektionen oder schweren Weichteilverletzungen (4, 28). Zu beachten ist hier bei chronifizierender Wundsituation innerhalb einer Narbe der Ausschluss eines Plattenepithelkarzinoms (Marjolin-Ulcus) (32).

Exzision und multimodale Therapie bei Keloiden

Die chirurgische Narbenrevision mittels lokaler Lappentechniken lässt sich grundsätzlich in exzisionelle und inzisionelle Verfahren unterteilen. Entscheidend ist hierbei, ob das Narbengewebe vollständig entfernt oder zunächst in situ mobilisiert und anschließend durch Umlagerung angrenzender Gewebeareale rekonstruiert wird. In der Literatur sind zahlreiche lokale Lappenplastiken beschrieben, darunter die Z-Plastik, die Y-V- bzw. V-Y-Plastik sowie die W-Plastik. Jede dieser Techniken hat spezifische Indikationen sowie charakteristische Vor- und Nachteile (31).

Die chirurgische Exzision wird häufig angewandt bei hypertrophen Narben und Keloiden, insbesondere im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzeptes. Eine alleinige Exzision von Keloiden ist mit hohen Rezidivraten von etwa 45 bis 100 % verbunden und wird daher nicht als Standard empfohlen (4, 30, 33).

Während die Exzision allein die höchsten Rückfallraten aufweist, kann durch adjuvante Verfahren eine deutliche Reduktion erreicht werden. Für die Kombination aus Exzision und intraläsionaler Kortikosteroidtherapie werden niedrigere, jedoch heterogene Rezidivraten beschrieben, während für die Kombination aus Exzision und adjuvanter Radiotherapie die derzeit günstigsten Ergebnisse mit einer gepoolten Rezidivrate von etwa 13,5 % berichtet werden (28, 33, 34).

Somit sollten Keloide bei Operationsindikation konsequent in ein multimodales Behandlungskonzept eingebettet werden (28, 30). Insbesondere die Kombination mit adjuvanter Radiotherapie ist aufgrund der signifikant reduzierten Rezidivraten gut begründet, während intraläsionale Kortikosteroide eine etablierte, jedoch weniger konsistent wirksame Alternative darstellen (28, 33).

Dabei werden dreieckige Hautlappen mobilisiert und anschließend transponiert, sodass sich die zentrale Narbe verlängert und ihre Richtung ändert. Ziel ist neben der Behandlung von Narbenkontrakturen die Umlenkung der Narbe entlang der Relaxed Skin Tension Lines (RSTL). Hierdurch kann eine funktionelle Entlastung und kosmetische Verbesserung erreicht werden. Die Effektivität der Z-Plastik hängt maßgeblich vom gewählten Winkel der Lappen ab. Ein Winkel von 60° gilt als optimal, da er eine Verlängerung der Narbe von bis zu 75 % ermöglicht und gleichzeitig eine ausreichende Durchblutung der Lappen gewährleistet. Kleinere Winkel resultieren in einer geringeren Verlängerung, während größere Winkel zwar eine stärkere Gewebe­verschiebung erlauben, jedoch technisch anspruchsvoller sind und potenziell mit einem erhöhten Risiko für Durchblutungsstörungen einhergehen (29, 35).

Die Z-Plastik ist insbesondere bei linearen Narbenkontrakturen in beweglichen Arealen indiziert, etwa im Bereich von Gelenken, Kopf-/ Halsbereich oder Extremitäten (Abb. 3 a – c). Bei längeren Narben sind häufig serielle Z-Plastiken erforderlich, um eine ausreichende Verlängerung und gleichmäßige Spannungsverteilung zu erzielen (Abb. 4 a-c) (1, 29, 36).

Erweiterte Lappenplastiken bei Narbenkontrakturen

Zur Behandlung von Narbenkontrakturen, insbesondere an funktionell relevanten Arealen, werden außerdem verschiedene lokale Lappenplastiken eingesetzt (Tab. 4). Hierzu zählen insbesondere (bilaterale) Transpositionslappen sowie die Square-­Flap-Technik zur effektiven Narben­verlängerung und spannungs­armen Defektdeckung in funktionell relevanten Regionen. Ergänzend kommen etablierte plastisch-rekonstruktive Verfahren wie rhomboide und Double-Wing-Lappen sowie regionale Lappenplastiken zum Einsatz (41, 42).

Perforatorbasierte und regionale Lappen erweitern das rekonstruktive Spek­trum: Der anterior supraclavicular artery perforator (a-SAP) flap ist eine zuverlässige Option für zervikale Rekons­truktionen, während der supraclavicular island flap (SIF) insbesondere für Halskontrakturen geeignet ist. Für größere Defekte nach Narbenexzision, beispielsweise in der Axilla, kann der parascapuläre Lappen eingesetzt werden (43-45).

Bei ausgeprägten Narbenkontrakturen ohne ausreichendes umliegendes Gewebe für eine lokale Verlängerung oder Mobilisation sind alternative operative Rekonstruktionsverfahren erforderlich. Nach vollständiger Kontrakturlösung ist die Defekt­deckung mittels Hauttransplantation eine etablierte Option. Hauttransplantate kommen insbesondere als Gegentransplantate nach Kontrakturlösung, bei ausgedehnten Defekten oder in anatomischen Regionen mit eingeschränkter lokaler Gewebe­verschieblichkeit zum Einsatz, etwa im Bereich des Hand­gelenks (46-48).

Vollhaut- vs. Spalthauttransplantate

Grundsätzlich wird zwischen Vollhaut- (VHTx) und Spalthauttransplantaten (SHTx) unterschieden. Vollhauttransplantate enthalten die gesamte Dermis und zeigen im Vergleich zur Spalthaut eine bessere Übereinstimmung hinsichtlich Farbe, Textur und Elastizität. Zudem sind sie mit einer geringeren sekundären Schrumpfung und damit einer niedrigeren Rezidivrate von Kontrakturen assoziiert . Sie werden daher bevorzugt eingesetzt, sofern ausreichend Spenderareal zur Verfügung steht.

Spalthauttransplantate enthalten nur Anteile der Dermis und ermöglichen die Deckung größerer Defekte bei gleichzeitig höherer Einheilungsrate. Allerdings ist die sekundäre Kontraktion ausgeprägter. Dabei besteht ein Zusammenhang zwischen dem Dermisanteil des Transplantats und der späteren Kontraktionsneigung: Dickere Spalthauttransplantate zeigen funkti­onell günstigere Eigenschaften, gehen jedoch mit einer erhöhten Donormorbidität einher (47, 49).

Spezielle Aspekte bei der Hand

Für die Rekonstruktion palmaren Haut­defekten kann die Verwendung von Spalthaut aus dem plantaren Fußgewölbe (Instep) sinnvoll sein, da diese eine gute funktionelle Anpassung und Gewebe­qualität aufweist (50).

In Regionen mit begrenzter Lappenverfügbarkeit oder hoher funktioneller Beanspruchung - wie am Handgelenk - sind Hauttransplantate häufig eine primäre Option zur Rekonstruktion (48).

Dermale Ersatzverfahren

Dermale Ersatzmaterialien erweitern das rekonstruktive Spektrum insbesondere bei ungünstigen Weichteilverhältnissen oder funktionell anspruchsvollen Regionen. Die Kombination aus dermalem Ersatz und Spalthauttransplantation kann die Qualität der rekonstruierten Dermis verbessern und zu einer Reduktion der Kontraktionsneigung beitragen. Allerdings ist die Evidenzlage heterogen, und Vorteile gegenüber konventionellen Verfahren sind nicht in allen Studien eindeutig nachweisbar (47, 51, 52).

Besonderheiten bei Kindern

Bei Kindern sind neben funktionellen Ergebnissen auch Aspekte der Donorstellenmorbidität und Narbenbildung von besonderer Bedeutung. Die Kopfhaut ist eine etablierte Entnahmestelle für Spalthauttransplantate, da sie eine rasche Reepithelisierung ermöglicht und in der Regel gute kosmetische Ergebnisse zeigt (53).

Expandertherapie

Die Gewebeexpansion ist ein etabliertes rekonstruktives Verfahren zur Gewinnung von lokal passendem Gewebe durch kontrollierte Dehnung der Haut und findet Anwendung in der Rekonstruktion nach Narbenkontrakturen (41, 54).

Die präoperative Planung umfasst die Auswahl der geeigneten Expandergröße und -form sowie das Festlegen der Implantationsstrategie. Moderne Expander sind in unterschiedlichen Formen und Volumina verfügbar und weisen verschiedene Designmerkmale wie integrierte oder externe Füllports auf. Der Expander wird operativ implantiert und initial teilweise befüllt. Nach einer Einheilungsphase erfolgt die schrittweise Expansion durch serielle Kochsalzinjektionen, wodurch eine kontrollierte Gewebedehnung erreicht wird. Nach Erreichen des gewünschten Gewebegewinns wird der Expander entfernt und das expandierte Gewebe zur Defektdeckung verwendet (54).

Konservative Maßnahmen werden leitliniengerecht sowohl präventiv als auch therapeutisch eingesetzt (4, 55).

Silikontherapie

Die topische Anwendung silikonbasierter Produkte ist ein etablierter Bestandteil der nichtinvasiven Narbenprophylaxe und -therapie. Internationale klinische Empfehlungen sowie aktualisierte Leitlinien führen Silikongel und Silikonfolie/-Sheeting als Standardoptionen zur Prävention und Behandlung hypertropher Narben und Keloide, insbesondere nach vollständiger Epithelisierung (4, 55).

Seit den 1980er-Jahren zeigen klinische Studien, dass silikonbasierte Produkte mit Verbesserungen der Narben­qualität assoziiert sein können, insbesondere hinsichtlich Narbendicke und -farbe sowie teilweise auch hinsichtlich Beschwerden wie Juckreiz (56, 57). Systematische Übersichtsarbeiten bestätigen Hinweise auf einen positiven Effekt, weisen jedoch gleichzeitig auf methodische Limitationen und eine insgesamt geringe bis moderate Evidenzqualität hin (58).

Der zugrunde liegende Wirkmechanismus ist nicht abschließend geklärt. Diskutiert werden insbesondere okklusive Effekte mit konsekutiver Hydratation des Stratum corneum und daraus resultierende Veränderungen der Narben­reifung. Hinsichtlich der Applikationsform lässt sich auf Basis der aktuellen Datenlage keine klare Überlegenheit von Silikongel gegenüber Silikonfolien/-pflastern ableiten. Beide Formen werden in Leitlinien als gebräuchliche und gleichwertige Optionen geführt, sodass die Auswahl primär anhand praktischer Aspekte wie Lokalisation, Hautverträglichkeit und Patientenpräferenz erfolgt (4, 55).

Für silikonbasierte Produkte liegen Leitlinienempfehlungen sowie systematische Übersichtsarbeiten vor, während für Vitaminpräparate, Öle oder Dexpanthenol keine konsistente und vergleichbar belastbare Evidenz hinsichtlich einer Wirksamkeit bei der Prävention hypertropher Narben oder Keloide besteht. Direkte vergleichende Studien zwischen Silikon­präparaten und diesen Alternativen sind nur in begrenztem Umfang verfügbar, sodass eine abschließende Bewertung der relativen Wirksamkeit nicht möglich ist (55, 58).

Kompressionstherapie

Die Kompressionstherapie ist eine etablierte Maßnahme zur Behandlung hypertropher Narben, insbesondere nach Verbrennungen. Der zugrunde liegende Wirkmechanismus wird unter anderem in einer Reduktion der Gewebedurchblutung sowie in einer Modulation der Kollagen­organisation gesehen, was insgesamt zu einer Abflachung und Erweichung der Narbe führt (4, 59). Klinisch wird die Kompressionstherapie in der Regel mittels maßgefertigter Kompressionskleidung oder Druckverbänden durchgeführt. Vor­aussetzung für den Therapiebeginn ist eine vollständig epithelisierte Wunde. In der Praxis wird ein kontinuierlicher Druck im Bereich von etwa 15 – 30 mmHg angestrebt, wobei die Einteilung häufig analog zur phlebologischen Klassifikation erfolgt (Klasse I: ca. 18 – 21 mmHg, Klasse II: ca. 23 – 32 mmHg, Klasse III: ca. 34 – 46 mmHg, Klasse IV: >49 mmHg) (60).

Eine klare evidenzbasierte Empfehlung für eine spezifische Druckklasse besteht jedoch nicht; die Auswahl erfolgt individuell unter Berücksichtigung von Lokalisation, Narbenausprägung und Patientenverträglichkeit (4, 55, 61).

Hinsichtlich der Materialeigenschaften werden rundgestrickte und flachgestrickte Kompressionssysteme unterschieden. Flachgestrickte Materialien weisen eine höhere Steifigkeit auf und eignen sich insbesondere zur Versorgung von Patienten mit unregelmäßigen Körperkonturen oder ausgeprägten Umfangsdifferenzen. Rundgestrickte Materialien sind elastischer und werden vor allem bei gleichförmigen anatomischen Verhältnissen eingesetzt (55, 60, 61).

Die Dauer der Kompressionstherapie orientiert sich an der Phase der Narbenreifung und beträgt in der Regel mehrere Monate (bis zu 12 – 24 Monate). Eine möglichst konsequente Anwendung über den Großteil des Tages wird empfohlen, wobei die tatsächliche Tragedauer individuell angepasst werden muss (4, 55).

Trotz breiter klinischer Anwendung ist die Evidenzlage insgesamt heterogen. Randomisierte kontrollierte Studien sind limitiert, jedoch zeigen systematische Übersichtsarbeiten Hinweise auf eine Verbesserung von Narbendicke, Rötung und Elastizität unter Kompressions­therapie. Vor diesem Hintergrund wird sie weiterhin als Bestandteil der Standardtherapie in internationalen Leitlinien empfohlen (4, 61).

Lasertherapie und medical Needling

Als minimalinvasive Verfahren zur Behandlung von Narben kommen der ablative fraktionierte CO2-Laser sowie das chirurgische Needling zum Einsatz. Beide Verfahren basieren auf kontrollierten Mikroverletzungen mit nachfolgender Gewebsremodellierung und Kollagenneubildung.

Für den fraktionierten CO2-Laser zeigen klinische Studien Verbesserungen verschiedener Narbenparameter wie Dicke, Elastizität und Textur (62, 63). Auch für das chirurgische Needling wurde in klinischen Studien Verbesserung der Narbenqualität beschrieben, jedoch ist die Evidenzlage insgesamt begrenzt und weniger konsistent als für die Lasertherapie (64). Direkte Vergleichsstudien zwischen beiden Verfahren sind nur in begrenztem Umfang verfügbar. In einzelnen Studien zeigen sich vergleichbare klinische Effekte, sodass eine eindeutige Überlegenheit eines Verfahrens derzeit nicht abgeleitet werden kann.

Die Behandlung erfolgt in der Regel in mehreren Sitzungen. Aufgrund der potenziellen Schmerzhaftigkeit kann je nach Ausdehnung eine Behandlung in lokaler Anästhesie erforderlich sein.

Die vorhandene Evidenz ist insgesamt heterogen, sodass die Wahl des Verfahrens individuell unter Berücksichtigung von Narbentyp, Lokalisation und klinischer Erfahrung erfolgen sollte (62, 63).

Injektionstherapie

Die intraläsionale Injektionstherapie ist eine zentrale Behandlungsoption bei hypertrophen Narben und Keloiden, insbesondere wenn konservative Maßnahmen wie Silikon- oder Kompressions­therapie nicht ausreichend wirksam sind. Am häufigsten kommen Kortikosteroide zum Einsatz, insbesondere Triamcinolonacetonid (TAC). Diese führen über eine Hemmung der Fibroblastenproliferation, eine Reduktion der Kollagensynthese sowie antiinflammatorische Effekte zu einer Abflachung und Erweichung der Narbe (4, 59). TAC wird in Leitlinien und Übersichtsarbeiten bevorzugt für die intraläsionale Therapie eingesetzt. Es wird als schwer lösliche Injektionssuspension appliziert, was zu einer verzögerten Wirkstoff­freisetzung und lokalen Depotwirkung führt (55, 59, 65). Üblicherweise werden Konzentrationen von 10 – 40 ­mg/ml verwendet, appliziert in Intervallen von etwa 2 – 4 Wochen bis zum klinischen Ansprechen. Häufig sind mehrere Sitzungen erforderlich, wobei konkrete Maximaldosen oder eine standardisierte Gesamtdauer in den Leitlinien nicht einheitlich definiert sind und die Therapie individuell angepasst werden sollte. Zu den typischen lokalen Nebenwirkungen zählen Hautatrophie, Teleangiektasien sowie Hypo- oder Depigmentierungen (55, 59). Neben Kortikosteroiden werden auch 5-Fluorouracil (5-FU) sowie Kombinationstherapien, insbesondere TAC + 5-FU, als wirksame Behandlungsoptionen beschrieben (4, 55, 66). Insgesamt ist die Injektionstherapie eine effektive, minimalinvasive Ergänzung im multimodalen Behandlungskonzept und wird in aktuellen Leitlinien als wichtiger Bestandteil der Narbentherapie empfohlen (4, 55).

Alida Wilckens, Bastian Bonaventura, Anja Boos, Gerrit Freund