Als Ursachen kommen eine Kompression der linken Nierenvene (Nussknacker-Syndrom), ein Reflux der Ovarialvenen, die Kompression der linksseitigen Beckenvene (May-Thurner-Syndrom) und/oder der konsekutive Reflux intrapelviner Venen über anatomische Lücken (pelvic escape points) in das oberflächliche Venensystem der Beine in Betracht.
Leiden die Betroffenen unter einer pudendalen Varikose ohne begleitende Unterleibsbeschwerden, so wird eine primäre Intervention an den retroperitonealen Venen nicht empfohlen. Stattdessen soll primär die Sklerotherapie oder auch Miniphlebektomie analog der Behandlung der Beinvarikose erfolgen. Daraus ergibt sich, dass auch eine bildgebende Diagnostik der intrapelvinen und abdominellen Gefäße nicht vorangestellt werden muss (1).
Ausführliche Diagnostik vor Varizentherapie im Genitalbereich
Allerdings bedarf auch die Behandlung von Varizen im Genitalbereich einer subtilen diagnostischen Vorbereitung. Wie bei der Stammvenenvarikose ist die Refluxanalyse vor der Behandlung der Vulvavarikose eine zwingende Voraussetzung für eine erfolgreiche und nachhaltige Therapie. Während sich der proximale Insuffizienzpunkt bei einer Insuffizienz der großen Rosenvene häufig im Bereich des saphenofemoralen Überganges im Hiatus saphenus darstellen lässt, werden Varizen im Bereich der Vulva und des Perineums sowie auch im Bereich der dorsomedialen Oberschenkel durch andere Refluxquellen verursacht.
Der sonographische Nachweis der pelvinen Durchtritte erfolgt mittels hochfrequenter Linearsonde
- im Bereich des Foramen obturatum
(klitoraler Durchtritt – medial der Magna-Crosse), - im Bereich des Leistenkanals, (inguinaler Durchtritt – lateral der Magna-Crosse),
- im Bereich des Perineums (perinealer Durchtritt),
- im Glutealbereich (glutealer Durchtritt).
Die Untersuchung sollte dazu im Stehen oder in leicht aufgerichteter Position auf eine Kippliege durchgeführt werden, um einen Reflux zu provozieren. Zudem ist ein Kollaps der Venen in liegender Position zu erwarten.
Im Falle zusätzlich bestehender Unterleibsbeschwerden oder auch Flankenschmerzen muss die sonographische Diagnostik erweitert werden. Ist nach Ausschluss gynäkologischer oder anderer differenzialdiagnostischer Ursachen ein pelvines Stauungssyndrom zu vermuten, so stellt die Duplexsonographie ebenfalls die erste Option der Bildgebung dar.
Ultraschalluntersuchung in drei Zielgebieten
In Abhängigkeit von den beklagten Beschwerden muss der Fokus der Ultraschallexploration auf drei Zielgebiete gerichtet werden. Im Falle von linksseitigen Flankenschmerzen, u. U. verbunden mit Hämaturie, zielt die bildgebende Diagnostik auf den Nachweis einer Kompression der linken Nierenvene (LNV) zwischen Aorta und Arteria mesenterica superior (AMS). Diese Region ist subphrenisch in der Regel sehr gut darstellbar und meist wenig durch Meteorismus gestört.
Der Vorteil der Duplexsonographie gegenüber beispielsweise einer MR-Phlebographie besteht darin, dass die Untersuchung unter Zuhilfenahme einer Kippliege (45°) in aufrechter Position durchgeführt werden kann (Abb. 1). Dadurch lässt sich ein in liegender Position häufig falsch-positiv diagnostiziertes Nussknacker-Phänomen ausschließen. In aufrechter Position erweitert sich der Durchmesser der LNV und es lässt sich erkennen, dass Abstand und Winkel der AMS nur in sehr seltenen Fällen eine hämodynamisch relevante venöse Abstrombehinderung verursachen.
Führen Unterleibsbeschwerden zur Vorstellung, ist an eine Insuffizienz der linken Ovarialvene (LOV) zu denken. Während die rechte Ovarialvene (ROV) in die Vena cava inferior einmündet und zumeist sehr zart ist, mündet die LOV in die LNV ein. Sie ist länger und kann auf dem Musculus iliopsoas dargestellt werden. In vielen Fällen weist sie mehrere Lumina auf und kann dilatiert sein. Verlässliche pathognomonische Werte für die Dilatation der Ovarialvenen existieren nicht. Jedoch lässt sich auf der Kippliege der Reflux bzw. eine Flussumkehr nachweisen oder ausschließen. Eine technische Einschränkung besteht auch hier darin, dass eine Darmgasüberlagerung die Darstellung einschränken kann. Zur Darstellung der LNV und der LOV ist in der Regel eine Konvexsonde erforderlich. Allerdings kann bei schlanken Personen auch eine Linearsonde verwendet werden. Größere intrapelvine Varizenkonvolute lassen sich häufig auch ohne Zuhilfenahme einer Vaginalsonde nachweisen.
Unterleibsbeschwerden und auch Schmerzen im Bein (Claudicatio venosa) können Folge einer Kongestion der Beckenvenen sein. Die häufig verantwortliche Überkreuzung der linken Vena iliaca communis (VIC) durch die rechte Arteria iliaca communis lässt sich mit einiger Übung ebenfalls sonographisch darstellen. Auch hierbei ist der Einsatz der Kippliege nützlich, da sich einerseits in der 45°-Position häufig eine Normalisierung der im Liegen flachen VIC links zeigt. Anderseits kann ein Reflux in die Vena iliaca interna nachgewiesen werden, der sowohl für Unterleibsbeschwerden, als auch für die Ausprägung der pudendalen Varikose mit verantwortlich sein kann.
Fazit
Vor der Sklerotherapie der pudendalen Varikose ist die sonographische Exploration der pelvinen Durchtritte erforderlich. Liegen zusätzlich Unterleibsbeschwerden vor, ermöglicht der Ultraschall unter Zuhilfenahme einer Kippliege eine gegenüber der radiologischen Diagnostik bessere Entschlüsselung der venösen Hämodynamik. Nachteilig ist die stärkere Patienten- und Untersucherabhängigkeit.
