ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(1): 23-25
Die Ätiopathogenese und Pathophysiologie des Lipödems ist angesichts zahlreicher divergierender Befunde trotz der Vielzahl von rezenten Publikationen noch immer nicht vollständig geklärt, zahlreiche Aspekte und Parameter sollten deshalb weiterhin umfassender untersucht werden, um die wissenschaftliche Datenlage zu verbessern.
Verändert haben sich im Vergleich zur alten Leitlinie eine Reihe von Aspekten, deren potenzielle Auswirkungen auf das therapeutische Vorgehen in der täglichen Praxis im Folgenden diskutiert werden.
Schmerzhafte Erkrankung des Fettgewebes statt Ödemkrankheit
Während in der alten Leitlinie dem Ödem und dessen Therapie noch eine vorrangige Bedeutung zugemessen wurde (1), steht in der neuen S2k-Leitlinie der Schmerz in Form von Druck- und Berührungsschmerz, Spontanschmerz und Schweregefühl im Vordergrund.
Folgerichtig zielen sämtliche therapeutischen Maßnahmen auf die Reduktion des Schmerzes. Das Vorhandenseins eines Ödems wird, außer bei gleichzeitig vorhandenen Ödemen anderer Genese, z. B. einem sekundären Adipositas-assoziierten Ödem, abgelehnt. Allerdings finden sich in einer Reihe von auch im Kapitel Ätiopathogenese zitierten Publikationen durchaus Hinweise auf eine Zunahme der interstitiellen Flüssigkeit (2, 3). Das in der internationalen, v. a. US-amerikanischen Literatur häufig zu findende „non pitting oedema“ wird nicht übernommen.
Diagnosestellung
Die Fokussierung auf den Schmerz zieht sich wie ein roter Faden durch die Leitlinie, beginnend mit der Diagnosestellung, aber auch als Grundlage der Indikation für sämtliche konservativen und operativen Therapien. Aufgrund des Fehlens apparativer oder laborchemischer Parameter bleibt es deshalb bei der überragenden Bedeutung einer sorgfältigen klinischen Untersuchung, wobei das subjektive Schmerzerleben durch den Untersucher kaum objektivierbar ist. Noch nicht praxisreif, aber vielversprechend könnte hierfür die Verwendung von zwei Teiltests des QST-Protokolls der Deutschen Forschungsgemeinschaft sein, nämlich die Bewertung der Vibrationserkennungsschwelle und der Druckschmerzschwelle an der dorsalen Hand bzw. am lateralen Oberschenkel (kombinierter PVTH-Score, Spezifität 96,5 %) (4).
Zur Erstdokumentation und Verlaufskontrolle sollen zumindest die biometrischen Werte Körpergewicht, Körpergröße sowie Taillen- und Hüftumfang erhoben werden. Der Body-Mass-Index (BMI) alleine ist bei Lipödem-Patientinnen nicht aussagekräftig, da er aufgrund der Fettgewebevermehrung an den Extremeitäten die Adipositas überschätzt. Eine genauere Aussage zur disproportionalen Fettverteilung ermöglicht die Kombination mit dem Verhältnis zwischen Bauchumfang und Größe (Waist-to-Height-Ratio (WHtR)) (5).
Stadieneinteilung und Progression
Die in der Literatur bisher gebräuchliche Stadieneinteilung der Morphologie taucht in der neuen Leitlinie nicht mehr auf. In der entsprechenden Empfehlung heißt es lediglich, dass diese nicht als Maß für die Schwere der Krankheit verwendet werden soll und dass eine Stadieneinteilung für die Beschwerden bisher nicht existiert. Insbesondere soll diese Stadieneinteilung nicht im Sinne einer grundsätzlichen Progression des Lipödems durch die Stadien verstanden werden.
Im Gegenteil: Das Lipödem soll nicht als prinzipiell progrediente Erkrankung aufgefasst werden, da die Progredienz von verschiedenen Faktoren abhängig ist, zu denen neben einer Gewichtszunahme auch hormonelle Einflüsse zahlen, z. B. im Klimakterium.
Die Schmerzsymptomatik korreliert nicht mit der Ausprägung der Disproportion bzw. der Zunahme des Unterhautfettgewebes: Patientinnen mit einem bisherigen Stadium 1 können einen höheren Schmerzscore aufweisen als solche im Stadium 3, bei denen in aller Regel eine zusätzliche Adipositas vorliegt, durch die dieses Stadium überhaupt erst erreicht wird. Sowohl die Disproportion bzw. die morphologische Ausprägung als auch die Schmerzsymptomatik können bei Gewichtsstabilität über viele Jahre oder dauerhaft stabil sein.
Schmerzreduktion als primäres Therapieziel
Im Vorfeld wurde von niedergelassenen Kollegen die Befürchtung geäußert, mit dem Wegfall der Stadieneinteilung verliere man den Kostenträgern gegenüber die Indikations- bzw. Argumentationsgrundlage für Verordnungen, z. B. von flachgestrickter Kompression. In der Leitlinie wird jedoch klargestellt, dass die Stadien eben nicht mit der Beschwerdeintensität korrelieren und deshalb die Indikationsstellung für jedwede therapeutische Maßnahme davon unabhängig sein muss, da die Therapie allein der Besserung der Beschwerden sowie hierdurch der Erhaltung oder Wiedererlangung von Mobilität, Funktionalität und Lebensqualität dienen soll. Dies gilt sowohl für die Kompressionstherapie, auch in Form der intermittierenden pneumatischen Kompression (IPK), als auch für die Physio- und nicht zuletzt auch für die Ernährungstherapie.
Kompressionstherapie
Die Kompressionstherapie bleibt die führende Säule der Lipödemtherapie. Dies zeigte sich auch darin, dass sämtliche Empfehlungen dazu mit starkem Konsens (100 %) verabschiedet wurden. Sie kann initial mit medizinischen Kompressionsstrümpfen (MKS), Kompressionsverbänden (KV) und medizinisch adaptiven Kompressionssystemen (MAK) erfolgen. In der Langzeitbehandlung sollten im Routinefall MKS bevorzugt werden.
Da es sich beim Lipödem primär weder um eine Ödemerkrankung noch um ein Krankheitsbild mit venöser oder lymphatischer Funktionsstörung handelt, ist die Zielrichtung der Kompressionstherapie beim Lipödem die Reduktion von Schmerz und anderen subjektiven Symptomen. In einer aktuellen randomisierten prospektiven Pilotstudie wurden sechs Patientinnen mit Lipödem in eine Gruppe mit einem reinen Bewegungsprogramm und eine Gruppe mit Bewegungsprogramm und Kompressionstherapie (Kompressionsklasse (KKL) 2, flachgestrickt) randomisiert und über sechs Wochen nachuntersucht (6). Im Vergleich zur Gruppe ohne Kompression konnte in der Kompressionsgruppe eine signifikante Reduktion des Palpationsschmerzes und der Hämatomneigung beobachtet werden, auch zeigte sich in der Kompressionsgruppe eine Tendenz dahingehend, dass die Umfänge gleichblieben oder abnahmen, während sie in der Gruppe ohne Kompression zunahmen.
Die Auswahl des Kompressionsmaterials bzw. einer mehrteiligen Versorgung soll zur Verbesserung der Adhärenz und Wirksamkeit in enger Absprache von Patientin, Arzt, Therapeut und Versorger erfolgen. Ob rund- oder flachgestrickte MKS verordnet werden können, hängt sowohl von der Extremitätenform als auch von der Gewebebeschaffenheit ab. Nicht nur bei vertieften Gewebefalten, sondern auch bei großen Umfangsänderungen oder konisch geformten Extremitäten soll eine flachgestrickte Qualität verordnet werden, da bei diesen anatomischen Verhältnissen rundgestricktes Material ungeeignet ist. Dies kann also ausdrücklich auch im bisherigen Stadium 1 der Fall sein, weshalb noch einmal betont werden soll, dass die Verordnung von Flachstrickstrümpfen stadienunabhängig erfolgen muss. Bei Ablehnung der Flachstrickversorgung durch die Kassen kann man sich diesbezüglich also ausdrücklich auf die Leitlinie berufen.
Eine starre Zuordnung einer KKL zur Diagnose Lipödem soll nicht erfolgen, vielmehr soll immer die niedrigste KKL bevorzugt werden, die zu einer ausreichenden Symptomlinderung führt, da dies die Adhärenz unterstützt.
Intermittierende pneumatische Kompressionstherapie
Auch für die IPK gibt es die Empfehlung, dass sie zur Schmerzlinderung sowie zur Reduktion begleitender Ödeme anderer Ursache auch als Heimtherapie eingesetzt werden sollte.
Physiotherapie
Das Kapitel Physiotherapie gibt einen sehr ausführlichen Überblick über die verschiedenen Therapieoptionen, die weit über die Manuelle Lymphdrainage (MLD) hinausgehen.
Für den Fall, dass die Kompression von der Patientin anfänglich nicht toleriert wird und deshalb nicht anwendbar ist oder allein nicht zu einer Schmerzreduktion führt, lautet die Empfehlung, dass das Leitsymptom Schmerz dann mittels zusätzlicher Lymphdrainage in Kombination mit weiteren Therapietechniken behandelt werden kann, wobei die MLD hierbei nicht auf eine Volumenreduktion, sondern auf die Modulation der C-Fasern abzielt. Eine stärkere Empfehlung für die MLD in diesen Fällen konnte sich bei der Konsensussitzung nicht durchsetzen, wohl aber bezüglich der Verbesserung der Lebensqualität: Die MLD sollte in Kombination mit weiteren Therapietechniken zur Verbesserung der Lebensqualität in Betracht gezogen werden.
Bewegung in Kompression bzw. ein Trainingsprogramm als wichtiges Element in der Schmerzreduktion erhält eine starke Empfehlung und soll in das therapeutische Gesamtkonzept einbezogen werden.
Psychosoziale Aspekte
Da psychische Störungen Symptome und Lebensqualität von Lipödempatientinnen beeinflussen können, sollte dies bei der Diagnostik und Therapie des Lipödems beachtet werden. Hierzu zählen z. B. Essstörungen, Depressionen, posttraumatische Symptome nach Gewalt und Missbrauch. Dabei sollte ein interdisziplinärer Therapieansatz verfolgt werden. Schwere Essstörungen oder schwere Depressionen sollen vor operativen Eingriffen behandelt werden.
Ernährung und Gewichtsmanagement
Einen wesentlich größeren Raum als bisher nehmen in der neuen Leitlinie Empfehlungen zur Ernährung ein, nicht nur in Bezug auf das Gewichtsmanagement, sondern auch auf die Beschwerdebesserung.
Wie auch die übrigen Therapiemaßnahmen sollen Ernährung und Gewichtsmanagement dazu beitragen, Mobilität und Funktionalität zu erhalten oder wiederzuerlangen und ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern, wobei die Ziele zum einen die Erreichung oder Erhaltung einer gesunden Körperzusammensetzung, zum anderen die Reduktion von Schmerzen und Beschwerden sein sollen. Starke Empfehlungen gibt es deshalb für eine frühe Aufklärung über die Bedeutung einer gesunden Ernährung und eines aktiven Lebensstils und darüber, dass bei Übergewicht oder Adipositas mit einer geeigneten Ernährung auch das Beinvolumen durch Gewichtsreduktion reduziert werden kann. Dabei soll den Patientinnen vermittelt werden, dass sie kurzfristige Diäten vermeiden und stattdessen dauerhaft auf eine individuell angepasste, gesunde Ernährungsweise umstellen sollen. An speziellen Ernährungsformen werden sowohl eine bei Bedarf hypokalorische, mediterrane Ernährung aufgrund ihrer antiinflammatorischen Eigenschaften (7, 8) als auch eine ebenfalls bei Bedarf hypokalorische ketogene Ernährung empfohlen, wobei für letztere in rezenten Publikationen sowohl gewichtsreduzierende als auch entzündungshemmende und symptomreduzierende Effekte beschrieben wurden (9–13).
Bei der Indikationsstellung für einen bariatrischen Eingriff soll die Waist-to-Height-Ratio mitberücksichtigt werden, da bei ausgeprägter Disproportion der BMI allein nicht aussagefähig ist (5).
Operative Therapie
Auch die Indikationsstellung zur Liposuktion soll sich nicht mehr an der herkömmlichen Stadieneinteilung orientieren, da es keine Korrelation zwischen der Schwere der Symptomatik und der Stadieneinteilung gibt. Stattdessen sollen für die Indikation einer Liposuktion sowohl dokumentierte therapierefraktäre Schmerzen als auch Komplikationen wie z. B. Einschränkungen der Mobilität sowie dermatologische oder orthopädische Folgeerkrankungen berücksichtigt werden. Allerdings ist eine Indikationsstellung bei einer Waist-to-Height-Ratio über 0,55 und bei einem BMI über 40 kg/m² kritisch zu sehen und eine koinzidente Adipositas vorrangig zu behandeln. Eine präoperative Entstauung ist nur bei koinzidenten Ödemen erforderlich. Dagegen soll unmittelbar postoperativ eine komplexe physikalische Entstauungstherapie durchgeführt werden, deren Intensität und Dauer sich am postoperativen Befund orientieren sollte. Im weiteren Verlauf soll insbesondere auf Mobilität, Gewichtsstabilität und Stressregulation geachtet und bei Bedarf abhängig von der Beschwerdesymptomatik konservativ behandelt werden.
