Nach einer Krebsbehandlung an einer therapierefraktären Infertilität zu leiden, kann für die Betroffenen sehr belastend sein. Patientinnen und Patienten im reproduktiven bzw. präpubertären Alter sollten deshalb im Rahmen der Beratung über eine onkologische Behandlung auch über Verfahren zum Fertilitätserhalt informiert werden. Dafür bietet die S2k-Leitlinie Fertilitätserhalt bei onkologischen Erkrankungen Handlungsempfehlungen, wobei stets die Lebensumstände, das jeweilige individuelle Risikoprofil und die geplante onkologische Therapie berücksichtigt werden sollten.
Fertilitätserhalt: Vorgehen bei bestimmten Tumorarten
Die Leitlinie gibt einen Überblick zu bereits etablierten fertilitätserhaltenden Techniken sowie zum Vorgehen bei bestimmten Tumorarten. Sie wurde erstellt von der Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin e.V. (DGRM), der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG).
Gonadotoxizität der onkologischen Therapien
Die Leitlinienautorinnen und -autoren zeigen in ihren Ausführungen auf, wie Therapieoptionen wie Chemotherapie, Strahlentherapie und endokrine Therapie die Keimdrüsen schädigen (Gonadotoxizität). Außerdem beschreiben sie, mit welchen Nebenwirkungen zu rechnen ist. Hinsichtlich einer Chemo- sowie Strahlentherapie wird empfohlen, die Betroffenen über das Risiko einer Infertilität aufzuklären. Eine Strahlentherapie kann laut den Leitlinienerstellenden beispielsweise zur Sterilität sowie zu erhöhten Schwangerschaftsrisiken führen. Darüber hinaus sollen Patientinnen, die Immuntherapien oder zielgerichtete Therapien erhalten, über das mögliche Risiko einer Eierstockinsuffiziez informiert werden.
Endokrine Therapie bei Brustkrebs
„Die Dauer der endokrinen Therapie beim Mammakarzinom über fünf bis zehn Jahre bedeutet für die Patientinnen eine erhebliche Verschiebung der gewünschten Schwangerschaft in eine Lebensphase mit eingeschränkter oder erloschener ovarieller Reserve. Dieser Effekt ist nach derzeitigem Kenntnisstand der wichtigste fertilitätseinschränkende Einfluss einer endokrinen Therapie beim Mammakarzinom. Die Unterbrechung oder ggf. die Verschiebung einer endokrinen Therapie soll diskutiert werden, um eine frühzeitige Verwirklichung des Kinderwunsches zu ermöglichen."
DGGG-Leitlinienkoordinator Prof. Ralf Dittrich, Erlangen.
Fertilitätserhalt bei Frauen und Mädchen
Zum Schutz der Fertilität verweist die Leitlinie auf organerhaltende Operationsverfahren, die Transposition von Ovarien sowie den Gonadenschutz bei Bestrahlung. Darüber hinaus wird die Anwendung von GnRH-Agonisten, die Kryokonservierung, fertilitätserhaltende oder (wieder-) herstellende Maßnahmen bei Uterusbestrahlung, aber auch die Kombination fertilitätsprotektiver Methoden angesprochen. Bei der Kryokonservierung wird zwischen der Kryokonservierung von Ovarialgewebe sowie von unfertilisierten Oozyten, Vorkernstadien und Embryonen unterschieden. Letztere gelten dabei als weltweit etablierte reproduktionsmedizinische Techniken.
Grundsätzlich kann den Patientinnen die Kombination von verschiedenen fertilitätserhaltenden Maßnahmen angeboten werden. Somit kann die Effektivität der fertilitätsprotektiven Vorgehen gesteigert werden. Maßgeblich ist dies laut den Autorinnen und Autoren vor allem bei Patientinnen, die einem hohen Risiko für eine primäre Ovarialinsuffizienz ausgesetzt sein könnten.
Fertilitätserhalt bei Jungen und Männern
Neben dem Fertilitätserhalt bei Frauen und Mädchen wird in der S2k-Leitlinie auch auf fertilitätserhaltende Maßnahmen bei männlichen Patienten eingegangen. So stellt die Handlungsempfehlung ebenfalls Ursachen der Gonadotoxizität bzw. der reproduktiven Funktion bei Männern sowie Methoden der Fertilitätsprotektion von Jungen und Männern dar. Zu letzterem gehören die Kryokonservierung von Ejakulat und Hodengewebe, der Gonadenschutz bei Bestrahlung und experimentelle Ansätze.
„Die Fertilitätsprotektion beim Mann mittels einer Ejakulatabgabe und der nachfolgenden Kryokonservierung kann recht zeitnah und zügig mit begrenztem Aufwand für die Patienten erfolgen. Vergessen wird leider oftmals, dass jugendliche Patienten hier rechtzeitig auch angesprochen werden. Die bestehende Zurückhaltung, oftmals eine Mischung aus Scham und Unwissenheit, sollte durch bessere Aufklärung durchbrochen werden. Zahlreiche Studien zeigen, dass Jugendliche während der Pubertätsentwicklung bereits eine gute Samenqualität aufweisen und somit eine nachhaltige Chance für eine spätere Vaterschaft im Erwachsenenalter erhalten. Und selbst bei präpubertären Kindern können wir durch das Netzwerk Androprotect und die Entnahme von unreifem Hodengewebe eine zumindest experimentelle Chance für eine spätere Fruchtbarkeit eröffnen."
DGU-Leitlinienkoordinatorin Prof. Sabine Kliesch, Münster
Psychologische Unterstützung bei Fertilitätsstörungen
Die Frage nach der Fertilität ist ein Faktor, der sich bedeutend auf das psychische Wohlbefinden von Patientinnen und Patienten auswirkt. Aus diesem Grund sollte stets eine psychologische Unterstützung, die mit einer Beratung bei einer Fertilitätsstörung einhergeht, in Erwägung gezogen werden. Hierbei gilt zu bedenken, dass Betroffene von Krebserkrankungen ein höheres Risiko für psychische Erkrankungen haben und der Bedarf an psychologischer Unterstützung und Beratung vermehrt vorkommt. Diese sollte den betroffenen Patientinnen und Patienten sowie deren Partnern oder den Eltern von betroffenen Kindern möglichst frühzeitig angeboten werden.
„Nach Feststellung einer Krebserkrankung oder einer anderen schwerwiegenden Erkrankung steht zunächst die Auseinandersetzung mit der Diagnose im Vordergrund. Damit zusammenhängend (aber auch unabhängig davon) bedeutet dies bei den Betroffenen die Auseinandersetzung mit einer möglichen Fruchtbarkeitsstörung. Dieses kann zu Unsicherheit, Gefühlen der Bedrohung und Leere sowie des Verlustes (auch der Möglichkeit, Kinder zu zeugen) führen. Die Frage einer möglichen endgültigen Kinderlosigkeit steht im Raum.“
DGGG-Leitlinienkoordinatorin PD Dr. Laura Lotz, Erlangen
Aus ethischer Sicht ist die emotionale Verfassung der Patientinnen und Patienten stets zu berücksichtigen, weshalb die Betroffenen umfassend über die Möglichkeiten, Chancen und Risiken aufzuklären sind. Zu bedenken gilt hinsichtlich derartiger Gespräche stets die Selbstbestimmung bzw. Patientinnen
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.
