Neue Versorgungspauschale ab 1. Juli

Am 11. März 2026 haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband der GKV im Bewertungsausschuss (BA) auf die Einführung einer Versorgungspauschale (GOP 03100) sowie einer Zuschlagsposition (GOP 03110) für Patientinnen und Patienten geeinigt, die

• an nur einer chronischen Erkrankung ohne intensiven Betreuungsaufwand leiden,
• die nur ein verschreibungspflichtiges erkrankungsspezifisches Medikament einnehmen und
• die zwischen 18 und 75 Jahre alt sind.

Die Tatsache, dass der BA konkrete Diagnosen und die dazugehörigen ICD-Codes in seinem Beschluss festgelegt hat, kann dazu führen, dass Diskussionen und Streit über zutreffende Erkrankungen hoffentlich mit dieser Auflistung auf Dauer ausgeschlossen sind. Insgesamt hat der BA vier Krankheitsgruppen mit definitiven ICD-Codes festgelegt:

• Hypothyreose und Autoimmunthyreoiditis (ICD E03.0; E03.4, E03.8; E03.9; E06.3)
• Fettstoffwechselstörungen (ICD E78.0; E78.2; E78.4; E78.5; E78.6; E78.8; E78.9)
• Essenzielle Hypertonie ohne Vorliegen einer hypertensiven Krise (ICD I10.0 - außer I10.01 -; I10.00; I10.9 - außer I10.91 -; I10.90) und
• Idiopathische Gicht (ICD M10.0 -).

Wann kann die GOP 03100, und wann die GOP 03110 abgerechnet werden?

Die erstmalige Abrechnung der GOP 03100 muss dann erfolgen, wenn sowohl

• die Vorgaben hinsichtlich der chronischen Erkrankung erfüllt sind
• das vorgegebene Alter (18–75 Jahre) vorliegt und
• wenn die Vorgaben erfüllt werden, die zur Abrechnung einer Chronikerpauschale (GOP 03220) im EBM erfüllt sind.

Die GOP 03100 kann dann erneut abgerechnet werden,

wenn zwischen dem Quartal der letztmaligen Berechnung der GOP 03100 und dem Quartal der erneuten Berechnung der GOP 03100 mehr als ein Quartal und nicht mehr als drei Quartale ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt liegen.

Die GOP 03100 muss auch dann abgerechnet werden,

wenn bei Verordnung zweier Arzneimittel, die jeweils aus einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff bestehen, und wenn ein entsprechendes Kombinationspräparat, das ausschließlich aus einer Zusammensetzung dieser beiden Wirkstoffe besteht, verfügbar ist.

Die GOP 31100 kann als Zuschlag abgerechnet werden

bei Patientinnen und Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal der Berechnung der GOP 03100, abweichend von Nr. 4.4.2 der Allgemeinen Bestimmungen und zwar in maximal 8 % der im Vorquartal abgerechneten GOP 03100.

Erforderliche Arzt-Patienten-Kontakte

Im Krankheitsfall reicht – bei zweimaliger Abrechnung der GOP 03100 – ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK) und ein APK i. R. der Videosprechstunde.

Obligater Leistungsinhalt GOP 03100: „Persönlicher APK und/oder APK im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä“,
2. Anmerkung zur GOP 03100, 2. Satz: „Bei zweimaliger Berechnung im Krankheitsfall muss mindestens ein persönlicher APK im Krankheitsfall stattgefunden haben.“

03100 einmal innerhalb von 6 Monaten.

Die GOP 03100 kann im Laufe eines Quartals nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine ­andere Vertragsarztpraxis berechnet werden (1. Anmerkung zur GOP 03100).

Vorhaltepauschale

Auch bei der Vorhaltepauschale greifen dieselben Kriterien wie bei der Versichertenpauschale (GOP 03000) – allerdings mit neuen Ziffern. Diese finden Sie in der Onlineversion dieses Beitrags.