Zitierweise: HAUT 2024;35(6):280.
Die Krankenkassen wollen durch Umfragen festgestellt haben, dass IGeL mit nicht zulässigen Argumenten angeboten werden.
Mengenbegrenzungen
Die durch die Regelleistungsvolumen oder andere Begrenzungsmaßnahmen festgelegten Vergütungsobergrenzen erreichen die meisten Hautärztinnen und Hautärzte deutlich vor Quartalsende. Nicht zulässig ist es, Leistungen, die in die Leistungspflicht der GKV fallen, mit dem Hinweis auf ein bereits ausgeschöpftes Praxisbudget als IGeL anzubieten.
Festgestellt wurde auch, dass Leistungen, die in einem bestimmten Zeitraum nur begrenzt häufig abgerechnet werden können, bei häufigerer Leistungserbringung als IGeL liquidiert werden.
Beispiel: Die EBM-Allergie-Komplexe 30110 und 30111 sind nur einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig, somit nur einmal im Verlaufe eines Jahres. Wird einer dieser beiden Komplexe im IV. Quartal 2024 abgerechnet, ist eine erneute Abrechnung erst im IV. Quartal 2025 möglich. Bei den in den Komplexpositionen 30110 und 30111 EBM aufgeführten Testungen ergibt es sich häufig, dass ergänzende Testungen ein oder zwei Quartale nach Abrechnung der GOP 30110 oder 30111 indiziert sind. Für diese Testungen in Folgequartalen gibt es keine Berechnungsmöglichkeit nach dem EBM, eine Liquidation als IGeL ist nicht zulässig. Oder: Äußerliche Elektrotherapien nach EBM-Nr. 02511 sind je Patientin bzw. Patient und Quartal höchstens achtmal berechnungsfähig, überschüssige Anwendungen können nicht als IGeL liquidiert werden.
Wichtig
- Über Vergütungsobergrenzen erbrachte Leistungen dürfen nicht als IGeL angeboten werden.
- Wird eine unwirtschaftliche Leistungserbringung gewünscht, ist die Behandlung als IGeL zu liquidieren.
- Bei einer fallbezogenen Abrechnungsbegrenzung, wie einmal im Behandlungsfall, einmal im Arztfall oder einmal im Krankheitsfall, kann eine erforderliche häufigere Leistungserbringung nicht als IGeL liquidiert werden.
Unwirtschaftlich ist IGeL
Regelmäßig kommt es vor, dass Versicherte eine bestimmte, aber unwirtschaftliche Ausführung der Behandlung wünschen. Diese Konstellation ergibt sich relativ häufig, weil mit Berichten in der Laienpresse oder im Fernsehen Informationen über bestimmte Behandlungsmethoden verbreitet werden, die oft nicht zulasten der GKV berechnungsfähig sind.
Beispiel: Epilationen: GKV-Leistung ist nur die Haarentfernung mittels Elektrokoagulation, gewünscht wird eine Entfernung mittels Laser. Die gewünschte Behandlungsmethode ist unwirtschaftlich und als IGeL zu liquidieren. Per Gerichtsurteil ist bestätigt, dass Laserepilationen IGeL sind (LSG Rheinland-Pfalz Az. L5KR 226/15 vom 18.2.2016).
Kosmetik oder GKV-Leistung?
Regelmäßig müssen Hautärztinnen und Hautärzte entscheiden, ob es sich bei der Behandlung von Hautveränderungen um kosmetische Leistungen oder um die Behandlung von Hauterkrankungen handelt. Beispiel: Häufig werden Hautärztinnen und Hautärzte wegen bräunlicher Hautveränderungen konsultiert, von denen die Betroffenen annehmen, es könne sich um bösartige Veränderungen handeln. Da zunächst abzuklären ist, ob eine zulasten der GKV zu behandelnde Erkrankung vorliegt, ist die erste Konsultation als GKV-Leistung abzurechnen. Liegen z. B. nur Altersflecken vor, muss verdeutlicht werden, dass eine Behandlung nur als IGeL erfolgen kann. Dasselbe gilt für die Behandlung moderater Formen der Akne. Hierzu hat die Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen bereits im September 2007 festgestellt: „Kosmetische Maßnahmen zur Akne-Behandlung sind nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der Krankenkassen“.
