Der „Regelfaktor“ von 2,3-fach ist dann richtig, wenn die durchgeführte Leistung „durchschnittlich“ war. Als Kriterien dafür und für die Bemessung des Faktors nennt § 5 der GOÄ „Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung“. Für einen höheren Faktor (bis 3,5-fach) muss die Leistung also überdurchschnittlich schwieriger und/oder zeitaufwendiger gewesen sein. Das auch genannte Kriterium „Umstand bei der Ausführung“ kommt in der orthopädisch/rheumatologischen Praxis selten zum Tragen. Weiter nennt der § 5 die „Schwierigkeit des Krankheitsfalles“ als Kriterium. Das gilt aber nur für Leistungen, die bis 3,5-fach steigerbar sind. Auch ein schwieriger Krankheitsfall begründet aber nur dann einen höheren Faktor, wenn die Leistung dadurch auch schwieriger/zeitaufwendiger war.
Begründung in der Rechnung
Für die in der Rechnung anzuführende Begründung verlangt § 12 GOÄ, dass diese auf die einzelne Leistung bezogen, verständlich und nachvollziehbar ist. Der Bezug auf die „einzelne Leistung“ (die, welche mit höherem Faktor berechnet wird) in Verbindung mit „verständlich und nachvollziehbar“ sagt, dass die Begründung zur Leistung und den Diagnosen plausibel und erkennbar zugehörig sein muss. Letzteres macht man einfach, indem man die Begründung direkt unter dieser Leistung anführt oder Fußnoten deutlich zuordnet.
Die Verständlichkeit heißt nicht, dass man die Begründung „in einfacher Sprache“ fassen muss. Gängige und gut recherchierbare Fachausdrücke sind verständlich, kryptische Abkürzungen aber nicht.
Tipp: Eine gute Begründung lässt erkennen, warum die Leistung mit höherem Faktor berechnet wird.
Ausführlichkeit der Begründung
Das „Warum“ ist oft mit zwei bis drei Worten erklärt. Bei Ablehnungen (oft verlangt dann der Kostenträger, gestützt auf § 12 Abs. 3‚ Satz 2, von der Patientin bzw. dem Patienten oder von der Ärztin bzw. dem Arzt eine „nähere Erläuterung“ der Begründung einzuholen) oder auch zur Vorbeugung kann man seine Begründungen „pflegen“. Mithilfe der EDV ist das kein großer Aufwand.
Wichtig
- Die Begründung für den höheren Faktor muss plausibel sein zu der berechneten Leistung und den Diagnosen.
- Eine gute Begründung lässt erkennen, warum die Leistung mit höherem Faktor berechnet wird. Meist reichen dafür wenige Worte.
- Die GOÄ verlangt das nicht. Bei schwierigen Kostenträgern oder auch zur Vorbeugung kann man aber die Begründungen, wie in den Beispielen dargestellt, ausführlicher fassen.
Obwohl das von der GOÄ nicht verlangt wird, hilft bei manchem Kostenträger (z. B. der Post B und KVB), die Kriterien des § 5 GOÄ in die Begründung zu übernehmen. Dann steht da z. B. „erhöhter Zeitaufwand wegen …“ oder „schwierig … weil …“. In einem Extremfall einer Beihilfestelle war sogar erst Ruhe, indem der Name des Patienten in die Begründung genommen wurde: „Bei Herrn … erhöhter Zeitaufwand bei …“. Wie gesagt, ein
Extremfall und in der Regel überflüssig.
Beispiele für Beratungen in der Orthopädie-Praxis
Bei Vorliegen mehrerer Erkrankungen sind Beratungen häufig überdurchschnittlich zeitaufwendig. Schreibt man als Begründung „Multimorbidität“, ist das dem Leser hier verständlich, die Patientin bzw. der Patient könnte es vielleicht nicht richtig verstehen und erschrecken. „Komplexe Mehrfacherkrankung“ ist schon besser. „Erhöhter Zeitaufwand bei mehreren, gleichzeitig vorliegenden Erkrankungen (s. Diagnosen)“ wäre perfekt.
Erstberatungen dauern häufig überdurchschnittlich lange. Ähnlich wie zuvor könnte die Begründung lauten „erhöhter Zeitaufwand bei längerer Krankheitsvorgeschichte“. Oder „zeitaufwendig bei Einbezug umfangreicher Vorbefunde“.
Gerade in der Orthopädie/Rheumatologie wird Patientinnen und Patienten häufig erläutert, was sie selbst für eine positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufs tun können. „Ausführliche Beratung zur eigenaktiven Mitarbeit“ oder „ausführliche Anleitung zu Bewegungsübungen“.
Die Notwendigkeit einer Operation zu erläutern, ist häufig zeitaufwendig. „Ausführliche Erläuterung operativer Maßnahmen“. Gegebenenfalls ist dafür aber auch die Nr. 34 GOÄ berechnungsfähig und die verlangt ja schon 20 Minuten Dauer.
