Umfrageergebnisse legen nahe, dass angeblich nahezu die Hälfte aller IGeL pauschal liquidiert wird. Bei IGeL ist immer eine gemäß der GOÄ erstellte Liquidation erforderlich. Auch bei IGeL ist zu begründen, wenn der regelhafte Steigerungsfaktor (2,3-fach bei ärztlichen Leistungen, 1,8-fach bei delegierbaren Leistungen) überschritten wird. Eine Abdingung ist erforderlich, wenn der nach der GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5-fach) überschritten wird. Möglich sind Steigerungsfaktoren mit individuellen Kommastellen zur Erzielung eines glatten Rechnungsbetrags.
Beispiel: Beratung nach Nr. 1 der GOÄ 2,15-fach 10,00 €, Attest nach Nr. 70 der GOÄ 2,15-fach 5,00 €.
Gewünschte unwirtschaftliche Leistungsausführung
Eine Liquidation als IGeL kann auch erfolgen, wenn eine besondere Leistungsausführung gewünscht wird, die als unwirtschaftlich anzusehen ist. Zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind Leistungen nur unter der Vorgabe von „WANZ: wirtschaftlich, ausreichend, notwendig, zweckmäßig“ durchzuführen. Immer wieder werden niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte mit dem Wunsch nach besonderen aber unwirtschaftlichen Behandlungsmethoden konfrontiert, insbesondere wenn in den Medien über besondere Behandlungsmethoden berichtet wird, die angeblich erfolgversprechender sind.
Beispiel: Statt einer Behandlung mit Analgetika wird bei Schmerzen in der Lendenwirbelsäule um die Verordnung von Massagen gebeten.
EBM-Mengenbegrenzungen
Leistungen, deren Abrechnung im EBM mit einer Vergütungsobergrenze versehen ist, können bei häufigerer Leistungserbringung nicht als IGeL liquidiert werden.
Beispiel: Elektrotherapie nach Nr. 02511 EBM wird im Behandlungsfall (je Patient und Quartal) bis zu achtmal vergütet, Chirotherapie an den Extremitäten nach Nr. 30200 zweimal. Darüber hinaus durchgeführte Behandlungen können nicht als IGeL liquidiert werden.
Wichtig
- Keine Pauschalliquidationen bei IGeL, Rechnungslegung gemäß den Vorgaben der GOÄ.
- Vor IGeL immer einen Behandlungsvertrag schließen und die voraussichtlichen Kosten darlegen.
- Das Überschreiten von Mengenbegrenzungen im EBM berechtigt nicht, überschüssige Leistungen als IGeL zu liquidieren.
- Gewünschte unwirtschaftliche Behandlungsmethoden können als IGeL liquidiert werden.
Erfolg nicht garantieren
Bei Wunschleistungen erwarten Patientinnen und Patienten ein nicht zu beanstandendes Ergebnis.
Beispiel: Nach intraartikulären Hyaluroninjektionen bei Coxarthrose gibt es keine wesentliche Besserung der Schmerzzustände. Mit Hinweis auf das vermeintlich mangelhafte Ergebnis wird die Begleichung der Liquidation verweigert. In derartigen Fällen ist es besonders wichtig, dass ein schriftlicher Behandlungsvertrag vorliegt, mit dem auch auf nicht zu garantierende Behandlungsergebnisse hingewiesen wird.
Über die Kosten informieren
Ein Kostenvoranschlag ist bei IGeL nicht unbedingt erforderlich, es wird aber dringend dazu geraten. In dem Behandlungsvertrag sollten die voraussichtlichen Kosten benannt werden, insbesondere wenn es sich um kostspielige IGeL handelt. Die wirtschaftliche Aufklärung hat juristisch an Bedeutung gewonnen, weil immer wieder Patientinnen und Patienten im Nachhinein die Begleichung von IGeL-Liquidationen verweigern. Häufig mit der Begründung, sie hätten diese Leistungen nicht in Anspruch genommen, wenn ihnen die (hohen) Kosten vorab bekannt gewesen wären.
Wird bei IGeL kein Behandlungsvertrag gemäß § 18 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) geschlossen, haben die Zahlungspflichtigen schlagkräftige Einwände, die Begleichung von IGeL-Liquidationen zu verweigern. Abgesehen davon, dass vertragsärztliche Pflichten nicht erfüllt werden, wird auch das Argument vorgebracht, es sei bei der Erbringung von IGeL nicht bewusst gewesen, dass Leistungen außerhalb der Leistungspflicht der GKV erbracht wurden.
