Dieser Beitrag ist ein Auszug aus dem Buch:
Grundlagen der Phlebologie und Lymphologie
Hrsg.: Prof. Eberhard Rabe
4. erweiterte und vollständig überarbeitete Auflage, 476 Seiten,
WPV. Verlag 2024, ISBN 978-3-934371-68-2, Preis: 75 Euro
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Diese Risikofaktoren können im Einklang mit der Virchow-Trias unterteilt werden in Faktoren, die die venöse Stase und die Hyperkoagulabilität des Blutes fördern bzw. Schäden der Gefäßwand oder eine endotheliale Inflammation hervorrufen.
Zu den traditionellen dispositionellen Risikofaktoren gehören eine VTE in der eigenen Vorgeschichte, hereditäre und erworbene Thrombophilien, eine positive Familienanamnese für VTE (21), höheres Lebensalter, Übergewicht (Body-Mass-Index (BMI) >30 kg/m²), aktive Krebserkrankungen, Schwangerschaft, die Einnahme von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva, Hormonersatztherapie und Autoimmunerkrankungen wie z. B. ein Lupus erythematodes (1).
Expositionelle Risikofaktoren stellen operative Eingriffe und Traumata mit prolongierter Immobilisierung dar. Dazu gehören größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- oder Kniegelenk, Polytrauma sowie größere operative Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauch und/oder Beckenregion. Aber auch andere Erkrankungen mit Hospitalisierung bzw. Immobilisation, systemische Infektionen (z. B. Pneumonie, Sepsis, COVID-19 (11)), zentralvenöse Katheter (ZVK) und lange Flugreisen bzw. Autofahrten gehen mit einem erhöhten VTE-Risiko einher. Dabei beeinflussen die verschiedenen Risikofaktoren das VTE-Risiko in unterschiedlichem Ausmaß. Etwa zwei Drittel aller VTE treten in zeitlichem Zusammenhang mit erworbenen, zeitlich begrenzten Risikosituationen (z. B. Operation,
Trauma, Immobilisierung) auf (6). Hospitalisierte Patienten haben ein signifikant erhöhtes Risiko für eine VTE, wobei die medizinische Ursache der Hospitalisation das Risiko beeinflusst (16). Bei bis zu 30 % findet sich aber auch gar kein Auslöser für Thrombose und Embolie.
Das Wissen über die Risikofaktoren stammt aus einer Vielzahl verschiedener Beobachtungsstudien und die Kausalität der Risikofaktoren ist im Detail nicht geklärt. So ist das höhere Alter ein dispositioneller Risikofaktor. Als altersbedingte Veränderungen, die das VTE-Risiko erhöhen, werden diskutiert (2):
- Veränderungen der Venenwandstruktur,
- Veränderungen der Stickstoffmonoxid (NO)- und Endothelin-1-Expression,
- ein Anstieg von hochmolekularem Kininogen (HMWK), Präkallikrein, der Faktoren V, VII, VIII, IX und XI, der Gerinnungslysezeit (CLT) und des von Willebrand-Faktors (vWF),
- eine altersabhängige Dysfunktion der Blutplättchen.
Die venöse Stase ist eine Komponente der Virchow-Trias, die sowohl bei dispositionellen (Übergewicht, Schwangerschaft) als auch expositionellen Risikofaktoren (Immoblisierung) eine Rolle spielt. Welches Signal aber im Einzelfall die Thrombusentstehung direkt triggert, ist unklar. So kann die Stase durch Aggregation von Blutzellen zur Gerinnungsaktivierung führen. Sie geht aber auch mit einer Ischämie des Endothels der Venenklappen einher, sodass das Endothel seine Integrität verliert und sich nicht mehr aktiv gegen die Thrombusbildung wehren kann (10).
Die beschriebenen Risikofaktoren erlauben eine grobe Abschätzung des VTE-Risikos einer bestimmten Patientenpopulation und sind in verschiedenen Scores verarbeitet (9). Die individuelle Aussage, dass ein einzelner Patient eine Thrombose entwickelt, ist jedoch nicht möglich.
Lokalisation und Ausdehnung
Bei der akuten tiefen Thrombose ist die
tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose die häufigste Lokalisation. Die akute Schulter- und Armvenenthrombose ist deutlich seltener. Vermutlich spielt für die Bein- und Beckenvenenthrombose die aufrechte Position des Menschen, der abdominelle Druck und die Länge der unteren Extremität eine größere Rolle als für die Schulter- und Armvenenthrombose. Die Bein- und Beckenvenenthrombose ist außerdem häufiger idiopathisch als die Schulter- und Armvenenthrombose, deren häufigste Ursache zentralvenöse Katheter und Schulter-Engpass-Syndrome sind.
Die Ausdehnung einer TVT hängt von der lokalen Venenwandschädigung und dem Einfluss prokoagulatorischer Faktoren einschließlich der Stase ab. Andererseits ist unklar, warum manche Patienten nur eine distale auf den Unterschenkel begrenzte Thrombose haben und andere eine ausgedehnte, bis in die Vena cava reichendende Thrombose. Auch wenn ohne Therapie ein appositionelles Thrombuswachstum wahrscheinlich ist, wächst nicht jede distale Thrombose unweigerlich bis in die Vena cava. Unklar ist, ob das Thrombuswachstum durch die Hämodynamik des venösen Blutflusses allein begrenzt wird oder lokale protektive endotheliale Mechanismen dies bestimmen.
Lungenembolie
Bei einer Lungenembolie verstopfen ein oder mehrere Emboli einen oder mehrere Äste der Lungenarterien und reduzieren damit akut den Blutkreislauf. Der hämodynamische Effekt ist umso bedeutsamer, je größer der Anteil der betroffenen Gefäße der Lungenstrombahn ist. Man schätzt, dass es ab 25 % verschlossener Lungengefäße zu einer Blutdruckerhöhung in der Lungenstrombahn kommt und ab 50 % zu klinisch manifesten Symptomen. Viele kleine Lungenembolien bleiben daher asymptomatisch.
Durch die Verstopfung der Lungenarterien kommt es zur Erhöhung des Widerstandes im kleinen Kreislauf, gegen den das rechte Herz arbeitet. Dies führt zu einer mehr oder weniger starken Druckerhöhung im Lungenkreislauf, sog. pulmonale Hypertonie, und zur Belastung des rechten Teils des Herzens. Der rechte Herzmuskel ist mit 3 mm Dicke wesentlich dünner als der linke mit etwa 10 mm und kann einer starken Druckbelastung im Lungenkreislauf nicht lange standhalten, wodurch er teilweise oder sogar ganz versagen kann. Das Versagen des rechten Herzmuskels entspricht einer Infarzierung mit Freisetzung von Troponin und Kreatininkinase (CK) (4, 8). Versagt die rechte Herzhälfte nicht, so ist dennoch die zirkulierende Blutmenge vermindert, die die Lunge passieren und zur linken Herzhälfte gelangen kann. Die linke Herzhälfte kann jedoch nur so viel Blut weiterpumpen wie bei ihr ankommt. Die Folge der herabgesetzten Fördermenge ist ein Kreislaufversagen, auch als Vorwärtsversagen bezeichnet.
Ebenso können kleinere Lungenembolien zu Rechtsherzproblemen führen. Hier ist die Drucksteigerung im kleinen Kreislauf nicht so schwerwiegend, die akute Überlebensrate der Patienten auch deutlich höher. Die Thromben werden in den meisten Fällen abgebaut und das Gefäßsystem dadurch wieder frei. Trotzdem kann sich im weiteren Verlauf bei einigen Patienten (vor allem mit immer wiederkehrenden kleineren Lungenembolien) ein chronischer Lungenhochdruck entwickeln. Es kann sich dann um eine chronische thromboembolische pulmonalarterielle Hypertonie (CTEPH) handeln.
Infolge der Ventilation nicht perfundierter Areale nehmen anatomischer und physiologischer Totraum zu. Zu den weiteren pathophysiologischen Konsequenzen einer Lungenembolie gehören daher (5):
- Erhöhter Lungengefäßwiderstand infolge einer Verlegung der Gefäße und Freisetzung neurohumoraler Botenstoffe (z. B. Serotonin). Die Freisetzung vasoaktiver Mediatoren kann auch in jenen Arealen der Lungenstrombahn zu Vasokonstriktion und Ventilations-Perfusions-Mismatch führen, die primär von der Embolie nicht betroffen sind. Dies erklärt das Missverhältnis zwischen einer relativ kleinen Lungenembolie und gravierenden Gasaustauschstörungen.
- Gestörter Gasaustausch aufgrund eines erhöhten alveolären Totraums durch Gefäßobstruktion und Hypoxämie infolge relativer alveolärer Hypoventilation in nicht betroffenen Lungenabschnitten, Rechts-Links-Shunt und reduzierter Gasaustauschfläche.
- Alveoläre Hyperventilation durch reflektorische Stimulation von Irritantrezeptoren.
- Erhöhter Atemwegswiderstand durch Bronchokonstriktion.
- Verminderte Compliance der Lunge durch Lungenödem, Lungenblutung oder Verlust von Surfactant.
Neben der primären Reduktion des Lungenkreislaufs spielt für die klinischen Symptome und den Schweregrad der Lungenembolie die sogenannte Infarktpneumonie eine Rolle. Das minderperfundierte und damit nicht mehr ausreichend versorgte Lungengewebe unterliegt einem bindegewebigen Umbau des Lungengrundgerüstes bis hin zur Infarzierung. Dies führt zu einer lokalen Pleuritis mit schmerzhaftem Pleurareiben. Außerdem können im infarzierten Gewebe die körpereigenen Abwehrmechanismen nicht greifen und die eingeatmeten Bakterien führen zu einer Infektion.
Trotz einer an sich hohen Regenerationskraft des Lungengewebes können ganze Bereiche der Lunge dauerhaft absterben. Übersteht dies der Organismus, entstehen funktionslose Narben. Bei Befall größerer Bereiche mit entsprechender Funktionseinbuße kommt es zu Kurzatmigkeit, reduzierter Belastbarkeit und oft dauerhaftem Husten.
Unterschiede zwischen tiefer Venenthrombose und Lungenembolie
Auch wenn TVT und LE nur verschiedene Manifestationen der gleichen thromboembolischen Grunderkrankung sind, gibt es eine Reihe von Unterschieden in der klinischen Häufigkeit, der Art der Rezidive und ihrer Risikofaktoren (19). Die VTE gilt als chronische Erkrankung, da bei etwa 30 % der Patienten innerhalb von zehn Jahren ein Rezidiv auftritt. Mit einer Inzidenzrate von 15–29 pro 100.000 Personenjahren tritt eine TVT allein tendenziell häufiger wieder auf als eine LE mit oder ohne TVT (4–13 pro 100.000mit initialer TVT (7). Bei Patienten mit erstmaliger TVT oder LE liegt die geschätzte 30-Tage-Mortalität bei 4,6 % bzw. 9,7 % (13). Darüber hinaus wurde festgestellt, dass bei LE-Patienten im Vergleich zu Patienten mit alleiniger TVT eine höhere Inzidenz von schweren Blutungen, rezidivierender LE, tödlicher LE und Tod nach 90 Tagen besteht (12). Die Langzeitüberlebensdaten bis zu acht Jahren zeigen jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen TVT und LE (7).
Das Wissen darüber, welche Patienten eine fulminante LE bekommen bzw. welche Patienten primär mit einer LE auffallen, ohne dass sie klinische Zeichen einer Thrombose haben, ist gering. Eine systematische Grundlagenforschung dazu fehlt. Dennoch kennt man Faktoren, die eine LE eher verhindern. So ist die Prävalenz der Faktor-V-Leiden-Mutation bei Patienten mit primärer LE nur halb so hoch wie bei Patienten mit primärer tiefer Venenthrombose (17). Ähnliches gilt für reproduktionsbezogene Risikofaktoren (d. h. Schwangerschaft, Wochenbett und Einnahme oraler Kontrazeptiva) sowie für Adipositas und leichte Beinverletzungen (18).
