Phlebologischer Kompressionsverband

Kompressionsdruck

Der Kompressionsdruck unterscheidet sich in Ruhe- und Arbeitsdruck. Der Widerstand, den der PKV dem sich ausdehnenden Muskel bei Bewegung (= in Arbeit) entgegensetzt, erzeugt den Arbeitsdruck. Je weniger sich das verwendete Material dehnen lässt, desto höher ist der Arbeitsdruck. Der Ruhedruck besteht an der unbewegten Extremität. Er entspricht der Kraft, welche der PKV auf die Extremität ausübt und die durch das Rückstellvermögen des Materials beeinflusst wird (1). Der Ruhedruck entspricht somit dem initialen Anlagedruck. Entstaut sich das Ödem, verringert sich gleichzeitig auch der Beinumfang, sodass sich der Druck, den der PKV ausübt, reduziert. Es gibt eine starke Evidenz, dass höherer Druck die Abheilung eines UCV mehr fördert als niedriger Druck (8). Hierfür ist eine starke Kompression mit Druckwerten von 40 bis 60 mmHg erforderlich (9). Hingegen können ineffektive PKV die Abheilung verzögern. Tabelle 1 enthält Begriffszuordnungen zu Kompressionsdruckwerten bei PKV (9). Aus der ärztlichen Verordnung sollten die therapierelevanten Druckwerte eindeutig hervorgehen, z. B. 40 mmHg. Angaben wie „milde“ oder „(besonders) kräftige Kompression“ sowie andere relative Begriffe sind nicht nachvollziehbar. 

Tab. 1: Zuordnungen von Begrifflichkeiten zu Druckwerten laut International Compression Club (9).

Bei der Anlage von PKV ist der tatsächlich erzeugte Druck, im Gegensatz zu genormten medizinischen Kompressionsstrümpfen, nur abschätzbar und abhängig von Erfahrung und praktischen Fähigkeiten des Anwenders. Mit einem elektronischen Messgerät (z. B. Kikuhime® oder PicoPress®) besteht die Möglichkeit, den Druckwert unterhalb des PKV zu ermitteln (Abb. 1). Der Messpunkt liegt an B1, dort wo die Sehne in den Wadenmuskel übergeht (9). Es ist sinnvoll, mit solchen Geräten die PKV-Anlage zu üben. Im Praxisalltag sind sie selten verfügbar, zudem kostspielig und nur über das Ausland zu erhalten. 
 

Kurzzugbinden

Die klassischen Kurzzugbinden sind in Deutschland immer noch die häufigste Versorgungsoption für einen PKV (17) (Abb. 3). Da sie unelastisch sind und ihr Dehnungsvermögen somit unter 100 % liegt, erzeugen sie einen hohen Arbeits- und einen niedrigen Ruhedruck. Ihr Einsatz erfolgt daher bei mobilen Menschen, die durch Eigenbewegung einen entsprechenden Arbeitsdruck erzeugen können. PKV mit Kurzzugbinden verlieren aufgrund von Bewegung innerhalb kurzer Zeit erheblich an Kompressionsdruck (6, 7, 10). Es konnte beobachtet werden, dass der initiale Druck unter Kurzzugbinden in den ersten 30 Minuten signifikant abfällt (6). Innerhalb von sieben Stunden wurde ein Abfall um 50 % festgestellt (7). Infolge von Ödemreduktion und Druckverlust beginnen die Binden aufeinander zu rutschen, und die Bandagierung verliert ihre Form. Daher sind zu Beginn der Entstauungsphase PKV mit Kurzzugbinden meist täglich neu anzulegen. Da ein PKV nur erfolgreich sein kann, wenn ein adäquater Druck über eine angemessene Zeit Wirkung entfaltet, sollten PKV mit Kurzzugbinden optimalerweise Tag und Nacht getragen werden.

Ein weiterer Einflussfaktor für die therapeutische Wirkung der Kurzzugbinden ist deren adäquate Pflege. Kurzzugbinden sind wiederverwendbar und aus hygienischen Gründen täglich zu waschen, da Schweiß und Schmutz das Material angreifen und Exsudatreste zudem Infektionen begünstigen können. Sie sollten bei bis zu 95° C mindestens bis zu 15-mal gewaschen (gekocht, dampf­sterilisiert, chemisch sterilisiert) werden können, bevor ihre Elastizität spürbar nachlässt (Herstellerhinweise beachten). Dies bedeutet, nach zwei Wochen sind neue Binden zu verordnen. Untersuchungen zeigen Defizite auf Anwenderseite hinsichtlich der sachgerechten Anlage von PKV mit Kurzzugbinden. Oft werden weder zuverlässig ein therapierelevanter Druck erzeugt noch die Anlage fachgerecht durchgeführt (5). Auch eine Selbstanlage von PKV mit Kurzzugbinden durch Patienten führt eher zu keinem guten Ergebnis (18). Zudem werden PKV mit Kurzzugbinden, die ihre Elastizität verloren haben, oft über Wochen und Monate ohne Überprüfung eines Entstauungserfolgs weiter angelegt (11).

Mehrkomponentensysteme

Mehrkomponentensysteme sind ca. seit dem Jahr 2000 in Deutschland verfügbar und PKV mit Kurzzubinden in der Effektivität bei der Versorgung von Menschen mit UCV überlegen (8, 12). Für die Anlage wird zudem ein signifikant geringerer Zeitaufwand benötigt. Im Vergleich zu wiederverwendbaren Kurzzugbinden sind Mehrkomponentensysteme kosteneffektiver, da sich schneller ein Entstauungserfolg einstellt und somit gleichzeitig weniger Kosten für Personaleinsatz und Verbandmittel anfallen (4). Auch die therapierelevanten Druckwerte sind einfacher zu generieren und das Tragegefühl ist besser als bei PKV mit Kurzzugbinden (12). Mehrkomponentensysteme sind in konfektionierten Sets erhältlich, die aus einer bis zu vier Binden bestehen. Diese enthalten mehrere Komponenten (z. T. kombiniert), z. B. Polster-, Kurzzug-, Langzugbinden, kohäsive Fixierbinden oder spezielle Schaumstoffbinden, die z. T. mit Calamin oder Zink angereichert sind. Die haftenden Eigenschaften einzelner Komponenten stabilisieren den PKV und beugen einem schnellen Verrutschen vor. Je nach Entstauungssituation können Mehrkomponentensysteme bis zu sieben Tage am Unterschenkel verbleiben. Ein täglicher Wechsel ist unnötig, kostenintensiv und unterbricht zudem den Entstauungsprozess. 

Für die Anlage eines PKV mit Mehrkomponentensystemen sind im Gegensatz zu Kurzzugbinden keine Kenntnisse über komplexe Bandagierungstechniken erforderlich. Sie sind grundsätzlich dafür konzipiert, eine kräftige Kompression von ≥40 mmHg zu erzeugen. Um den therapierelevanten Druck zu erzielen, haben einige dieser Systeme spezielle Dehnungstechniken oder verfügen über visuelle Marker, die eine korrekte Anlage erleichtern sollen (Abb. 4 und 5). Im Gegensatz zu Kurzzugbinden ist eine  Anlage durch Angehörige möglich (20). 

Einige Mehrkomponentensysteme sind als „Lite“-Varianten erhältlich, mit denen auch Patienten mit arteriellen Durchblutungsstörungen (ohne kritische Ischämie), meist mit einem Ankle Brachial Index (ABI) zwischen 0,6–0,8, versorgt werden können. Bei korrekter Applikation soll ein Ruhedruck von etwa 20 mmHg erzeugt werden.

 

Tab. 3: Faktoren, die die Effizienz eines PKV beeinflussen (15).

Grundsätze bei der Bandagierung

Der Patient sollte nicht ohne PKV umherlaufen, da sonst ein bereits erzielter Enstauungserfolg vom Vortag verloren geht. PKV sind daher kontinuierlich – optimalerweise auch über Nacht – am Bein zu belassen oder direkt abends im Bett abzulegen und vor dem ersten Aufstehen anzulegen. Ein PKV kann sowohl aus einer Unter- als auch einer Oberschenkelbandagierung bestehen, wobei für die meisten Indikationen, z. B. UCV, eine Unterschenkelkompressionsversorgung ausreichend ist. Zur Versorgung von Ödemen im Kniebereich und darüber wird ein höher reichender PKV benötigt. Die Effizienz eines PKV wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst (Tab. 3). 

Unter- und Aufpolsterung

Ein unsachgemäß ausgeführter PKV kann Schnürfurchen erzeugen, die ggf. zu Druckulzera, Blasen, Hautnekrosen und Nervenschäden führen. Dem beugt eine Unterpolsterung mit Watte- oder wiederverwendbaren Schaumstoffbinden vor. Hierbei stehen insbesondere die Knöchelregion, die Tibiavorderkante und das Fibulaköpfchen im Fokus (13, 15). Da das Bein nicht regelmäßig geformt ist, sind Niveauunterschiede an prominenten Körperstellen, wie Knöchelvorsprung oder Achillessehnenbereich, auszugleichen, damit die Kompressionstherapie gleichmäßig wirken kann. Daher ist der Ausgleich von Absenkungen durch ein Aufpolstern sowie ein Abpolstern von Hervorhebungen erforderlich. Hierfür können neben den genannten Polsterbinden auch spezielle Druckpolster, sogenannte Pelotten, zum Einsatz kommen (15). 

Anlage der Bandagierung

Es gibt eine Vielzahl an Bandagierungstechniken, z. B. nach Sigg, Pütter, Fischer und deren Modifikationen. Es existieren keine wissenschaftlichen Belege für die Überlegenheit einer bestimmten Methode (15). Neben den oben genannten Faktoren ist die sachgerechte Ausführung des PKV entscheidend für dessen Effizienz. Daher sollte der Anwender eine Methode wählen, mit deren Anwendung er vertraut ist. Unabhängig davon sind verschiedene Aspekte grundlegend für jede Kompressionsbandagierung (Tab. 4). 

Ein Schlauchverband aus Baumwolle wird in 2,5-facher Unterschenkellänge zum Schutz der Haut bis unterhalb des Knies angezogen.

Dann erfolgt eine Unterpolsterung, v. a. von Knöchelregion, Tibiavorderkante und Fibulaköpfchen, um Druckstellen zu vermeiden.

Polster und Pelotten können die Effektivität zusätzlich verstärken und zudem Unebenheiten ausgleichen.

Den Binden beiliegende Fixierklammern sind wegen der Gefahr der Verletzung nicht zu nutzen. Zur Fixierung des Bindenabschlusses kommen Pflasterfixierstreifen zum Einsatz.

Die Bindenbreite ist nach Form und Durchmesser des jeweiligen Körperteils auszuwählen.

Zur Erstellung eines PKV sind mindestens zwei (je nach Beinumfang und -länge auch mehr) Binden notwendig.

Zur Vermeidung von Verletzungen und Ödemen ist die Ferse immer mit einzubinden.

Bei Beginn der Bandagierung steht der Fuß in Dorsalflexion. Die Binde setzt am Großzehengrundgelenk an und folgt dem weiteren Zehenverlauf. Wenn die äußeren Zehen mit eingewickelt werden, kann dies zu Abschnürungen und Gewebeschäden führen.

Bereits zu Beginn entlang der Zehen ist auf einen guten Anlagedruck zu achten, der dann kontinuierlich weitergeführt wird. Ein zu geringer Anpressdruck bei den ersten Bindentouren kann in der Vorfußregion zu Ödemen oder Spannungsblasen führen.

Die Bindenrolle wird immer unmittelbar auf der Haut in Herzrichtung abgewickelt und nicht wieder zurückgeführt, sonst besteht die Gefahr der Stauung in den Vorfuß und nicht einer adäquaten herzwärtigen Entstauung.

Die Binde wird unter permanentem Zug abgerollt und nicht vom Körper weggezogen. Ein zu straffes Anziehen einzelner Bindentouren stört das Druckgefälle. So kann es bei Einschnürungen zu einer venösen Stauung, bis hin zur Erhöhung des Thromboserisikos, nervalen Druckschäden oder Nekrosen kommen.

Im Einzelfall, z. B. bei stark ausgeprägten Vorfuß- oder begleitenden Lymphödemen, sind auch die Zehen mit zu komprimieren.

Tab. 4: Grundlagen einer sachgerechten Kompressionsbandagierung (15,16).

Die Kriterien eines sachgerecht ausgeführten PKV mit Kurzzugbinden sind im Kompressionsscore zusammengefasst  (Tab. 5). Diese sechs Kriterien entsprechen der Empfehlung 23 der AWMF-S2k-Leitlinie 2019 zur medizinischen Kompressionstherapie und basieren ergänzend auf Best-Practice-Empfehlungen internationaler Literatur (15). 

Die alleinige Fokussierung auf den Messpunkt B1 entscheidet nicht über die Qualität eines PKV. Während medizinische Kompressionsstrümpfe genormt sind, liegt die Güte von PKV in der Hand des Anwenders. 

1. Sachgerechte Unterpolsterung

2. Beginn der Bandagierung am Großzehengrundgelenk und dann dem weiteren Zehenverlauf folgend

3. Ausreichender Druck zu Beginn der Bandagierung von 22 –27 mmHg an Messpunkt A (auf dem Vorfuß, direkt unterhalb des Großzehs und der zweiten Zehe)

4. Ferse adäquat eingeschlossen

5. Binde wird ausschließlich in Richtung des Herzens abgewickelt

7. Erzielter Ruhedruckwert bei liegendem Bein zwischen 50 und 60 mmHg an Messpunkt B1 (ca. 10 cm oberhalb des Innenknöchels, dort wo die Sehne in den Wadenmuskel übergeht)

Tab. 5: Kompressionsscore – Control Score of Compression Bandaging (CCB) (14).

Fazit

Theorie und Praxis der Kompressionstherapie werden in der medizinischen und pflegerischen Ausbildung nicht adäquat vermittelt (5). Im Versorgungsalltag wird jedoch erwartet, dass alle Akteure sie sachgerecht ausführen und beurteilen können. Daher werden Materialen benötigt, die einfach und sicher anzulegen sind und vom Patienten gut akzeptiert werden. Dies trifft auf die derzeit immer noch präferierten Kurzzugbinden nicht zu. Alternativ sollte in der Entstauungsphase der Einsatz von Mehrkomponentensystemen oder MAK erwogen werden. Die MAK werden in der Fortbildungsserie in einer späteren Ausgabe der vasomed und im Buch „Grundlage der Phlebologie und Lymphologie“ näher beschrieben.

Dieser Beitrag ist ein Vorabdruck aus dem Buch "Grundlagen der Phlebologie und Lymphologie"
Hrsg.: Prof. Eberhard Rabe
Ca. 540 Seiten, mit zahlreichen farbigen Abbildungen und Tabellen
WPV. Verlag, ISBN: 978-3-934371-68-2, Preis 75 Euro
Voraussichtlicher Erscheinungstermin Ende 2023