Präzisionsmedizin und Umweltfaktoren bei Asthma und Allergie

Die Präzisionsmedizin schreitet immer weiter voran. Wie zeigt sich das in der Behandlung von Asthma und Allergie?

Prof. Harald Renz: Bei der Asthma- und ­Allergiebehandlung sind erhebliche Fort­schritte bei der Präzisionsmedizin erzielt worden. Wir haben heute therapeutische Werkzeuge, so genannte Biologicals, die zielgerichtet eingesetzt werden können, um ganz bestimmte Pfade im Krankheits­geschehen zu modulieren oder zu unter­drücken. In den letzten Jahrzehnten sind viele Krankheitspfade entdeckt worden. Damals gab es aber die therapeutischen Werkzeuge noch nicht, die wir jetzt haben.

Mit Biologicals meinen Sie monoklonale Antikörper?

Prof. Renz: Ja, vor allem für Allergie und Asthma reden wir über monoklonale Antikörper. Es gibt einen Antikörper seit 20 Jahren, das Anti-IgE, bekannt als Omalizumab. In den letzten 5 Jahren sind noch mehr hinzugekommen. Mittlerweile gibt es Anti­körper gegen Interleukin (IL)-5, gegen IL-4-­Rezeptor-Alphakette, gegen das TSLP (thymic stromal lymphopoietin). Weitere sind erfolgreich in der klinischen Prüfung.

Wie findet man den passenden Antikörper?

Prof. Renz: Patient 1 hat allergische Attacken gegen Milben oder Pollen, Patient 2 unterschwellige Entzündung mit Eosinophilen. Patient 3 hat beides. Genau hier setzt die Präzisionsmedizin ein. Wir müssen herausfinden, welcher Signalweg eine Rolle spielt. Deswegen können wir nicht alle mono­klonalen Antikörper gleichsetzen.

Kann man das am Blutbild sehen?

Prof. Renz: Das ist ein Weg. Wir brauchen aber immer noch bessere Bluttests, also Biomarker, um die Pfade bei den Patienten besser zu kategorisieren.

Die Therapie mit monoklonalen Antikörpern ist teuer. Wird sich das in der Zukunft ändern?

Prof. Renz: Wenn man sich die klinischen Effekte ansieht, dann sind sie über die ­Dauer größer, als das Medikament am Ende kostet. Da gibt es mittlerweile gute wirtschaftliche Berechnungen. Denn: Heutige Medikamente unterdrücken nicht nur die Symptome und Beschwerden bei den Patienten. Sie greifen entscheidend in den Krankheits­verlauf ein und modifizieren ihn – hin zur Besserung. Das ist eine neue Qualität, die wir mit früheren Medikamenten nicht erreichen konnten.

Die 12-Monatsprävalenz für Asthma und Allergien steigt immer weiter an …

Prof. Renz: Alle Daten deuten darauf hin, dass wir das Ende der Fahnenstange noch nicht erreicht haben. Die Krankheiten nehmen zu, Inzidenz wie Prävalenz. Das ist schon beunruhigend.

Was sind die größten Faktoren dafür, dass Prävalenz und Inzidenz steigen?

Prof. Renz: Da sind viele Faktoren, die eine Rolle spielen. Aus meiner Sicht ist ein wesentlicher Faktor der Klimawandel. Das bedeutet nicht nur Hitze, sondern auch Sekundär­effekte, z. B. leidet die Biodiversität global. Es gibt einen Rückgang aller Arten von Lebensformen. Das betrifft auch Mikroben. Wir wissen, dass es zwischen dem Darmmikrobiom und dem Mikrobiom in unserem Umfeld enge Wechselwirkungen gibt. Wenn wir die Diversität in unserem Umfeld verlieren, dann auch die in unserem Darmmikrobiom. Wir wissen zusätzlich, dass eine reduzierte Diversität im Darmmikrobiom häufig mit chronischen Erkrankungen einhergeht, so auch Allergie und Asthma. Ein weiterer Faktor: Der Klimawandel hat einen Einfluss auf das Pollen­geschehen. In unseren Breitengraden gedeihen dadurch Pflanzen, die Pollen tragen, schneller. Unter der Wirkung des Klima­wandels ändern Pflanzen ihr Eiweißprofil, was dazu führt, dass sie aggressivere Pollen produzieren. Auch werden die Pollen über längere Zeiträume hergestellt: früherer Beginn und noch späteres Ende. Das hat zur Konsequenz, dass die Patienten einer Dauerbelastung ausgesetzt sind.

Würden Sie sagen, die Epigenetik spielt dabei auch eine Rolle?

Prof. Renz: Wir waren die allerersten, die die Epigenetik bei ­Allergien untersucht haben. Epigenetik ist eine biochemische Maschinerie, über die Umweltfaktoren auf das Stoffwechsel­geschehen einzelner Zellen einwirken, also auch auf die Immunzellen. Am Ende geht es darum, wie die Umwelt mit unserem Körper umgeht und „redet“. Da können (Aktiv-/Passiv-) Rauchen oder (Luft-/Boden-) Umweltverschmutzung das epigenetische Programm beeinflussen.

Da das Mikrobiom des Darms so wichtig ist: Kann eine Präventiv­maßnahme sein, dass man von außen das Darmmikrobiom verändert?

Prof. Renz: Als Vision absolut. Wir sind aber weit davon entfernt. Der bekannte Ansatz sind Probiotika, Bakterien, denen gesundheitsfördernde Eigenschaften zugeschrieben werden. Aber diese Eigenschaften sind nicht so stark ausgeprägt bei den herkömmlichen Probiotika; deren Wirksamkeit ist nicht ausreichend. Die Ideen dazu sind vielfältig. Ein neuer Therapieansatz sind die Prä- und Postbiotika. Da kann man eine Menge machen und es braucht intensive Forschung. Die kostet viel Geld, gerade in dieser Hinsicht und erst recht, wenn es um klinische Studien geht. Leider sehe ich keinen politischen Willen, hier ordentlich zu investieren.

Prä- und Postbiotika?

Prof. Renz: Präbiotika sind Futter für Biotika. Man setzt mit dem richtigen Futter Reize für die richtigen Keime. Postbiotika sind Produkte, welche die Biotika produzieren, Metabolite, die dann ihrerseits positive Eigenschaften haben. Das ist eine Welt für sich, das ist nicht so einfach.

Wird es mehr in Richtung der Prävention gehen?

Prof. Renz: Ja, wir müssen mehr in die Prävention investieren. Es ist eine Aufgabe für die Politik, Prävention entsprechend wert­zuschätzen, im Sinne von Erstattungsfähigkeit. Uns Ärzten geht es wie allen: Wir machen, was am Ende bezahlt wird. Kein Doktor hat Zeit, Dinge zu tun, für die er viel Zeit investiert und dafür wenig bekommt. Das ist der Appell an die Politik. Der Appell an die Wissenschaft: Wir müssen viel mehr zur Prävention forschen. Wir kennen schon viele Maßnahmen zur Prävention von Allergien. Da ist noch sehr viel Luft nach oben. Das bedeutet auch: Forschungsprogramme zu öffnen für Präventionsforschung.

Was ist ihre Prognose für eine Remisson oder eine mögliche Heilung von Asthma und Allergien?

Prof. Renz: Der Begriff „Remission“ ist neu im Allergie- und Asthmafeld. Wir haben uns nie so richtig getraut, darüber zu reden. Warum ist Remission jetzt im Gespräch? Das liegt daran, dass wir die Biologika haben, die in den Krankheitsverlauf so eingreifen, dass Patienten symptomfrei werden. Bisher waren wir damit zufrieden, dass Patienten weniger Symptome zeigen oder weniger Exazerbationen entwickeln. Jetzt, mit diesen neuen Medikamenten, trauen wir uns erstmals, dass wir Symptomfreiheit propagieren. Wenn wir das hinkriegen, dann ist die nächste Frage: Wenn man diese Biologika absetzt, bleibt dann die Symptomfreiheit bestehen oder gibt es Rückfälle? Da gibt es erste gute Daten und Anzeichen, dass diese Symptomfreiheit von Dauer sein kann. Wenn wir das erreicht haben, dürfen wir dann von Heilung sprechen? Das wissen wir noch nicht. Gibt es Heilung? Kann man sie erreichen? Wir bewegen uns in die richtige Richtung, aber sind noch lange nicht da.

Schäden durch Asthma und Allergie können irreversibel sein?

Prof. Renz: Irreversibilität ist genau das richtige Wort. Wir sprechen vom Remodelling – chronische Umbauprozesse, Fibrose, Vernarbung. Alle an sich sind diese irreversibel. Insofern ist es paradox, dass wir sehen, dass Patienten trotz Remodelling symptomfrei werden. Das sollte nicht möglich sein, weil Remodelling ja eigentlich irreversibel ist.

Herr Professor Renz, vielen Dank für das interessante Gespräch.

K. Kroter, Redaktion HAUT