Praxisbesonderheiten in der Hausarztpraxis nachweisen

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist im SGB V, § 12, Abs. 1 definiert: Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Damit stellt sich die Frage, mit welchen Kriterien wird Unwirtschaftlichkeit festgestellt. Entscheidungen von Sozialgerichten belegen, dass sich Vertragsärztinnen und -ärzte in ihrer Behandlungsweise mit dem Durchschnitt der Fachgruppe vergleichen lassen müssen. Mit der Quartalshonorarabrechnung wird mitgeteilt, mit welchem Prozentsatz die einzelnen Gebührenordnungspositionen (GOP) im Vergleich zur Fachgruppe abgerechnet wurden. In den Prüfvereinbarungen ist festgelegt, ab welcher prozentualen Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts eine Prüfung und daraus ggf. resultierend ein Regress erfolgt.

Prozentsatz der eigenen Behandlungsdiagnosen entscheidend

Werden bei der Abrechnung bestimmte GOP überdurchschnittlich abgerechnet, kann ein drohender Regress durch den Nachweis von Praxisbesonderheiten abgewendet werden. Der Fachgruppendurchschnitt der einzelnen GOP wird mit der Quartalshonorarabrechnung nicht mitgeteilt, nur der Prozentsatz, mit dem der Fachgruppendurchschnitt über- oder auch unterschritten wird. Eine Hilfestellung ergibt sich aus der Morbiditätsstatistik der KVen. Die KV Nordrhein z. B. veröffentlicht quartalsbezogene Morbiditätsstatistiken, zuletzt für das erste Quartal 2024, nachzulesen im Internet unter KV Nordrhein > Morbiditätsstatistik. Ausgewertet wurden 2.150 Allgemeinarztpraxen (Hausärztinnen und Hausärzte) und 1.200 hausärztliche internistische Praxen. Aufgrund der hohen Zahl können die Angaben zur Morbidität als repräsentativ für andere KVen angesehen werden. 

Werden überdurchschnittlich viele Behandlungsdiagnosen mit schwerwiegenden Erkrankungen angegeben, kann daraus eine intensivere Behandlungsweise mit überdurchschnittlicher Abrechnungsfrequenz einzelner GOP resultieren.

Morbiditätsstatistik

Folgende zehn Diagnosen wurden von Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzten (Hausarztpraxen) bzw. hausärztlich tätigen Internistinnen und Internisten im ersten Quartal 2024 am häufigsten angegeben (s. Tabelle, Angaben in Prozent).

Hinweis: Die Angaben zur prozentualen Häufigkeit der einzelnen Diagnosen ergeben addiert über 100 %, weil die vierstelligen ICD-10-Codes für die Statistik auf drei Stellen aggregiert wurden.

Bei der vorstehenden Statistik ist zu berücksichtigen, dass es sich bei dem ersten Quartal 2024 um ein Winterquartal handelte, was z. B. den im Vergleich zu anderen Quartalen hohen Prozentsatz der Atemwegsinfektionen erklärt. Beim Vergleich mit der eigenen Morbiditätsstatistik ist deswegen ein zeitgleiches Quartal aus der Statistik der KV Nordrhein herunterzuladen.