Privatpatienten in „Sozialtarifen“

Eine Behandlungspflicht zu diesen „Sozialtarifen“ besteht nur für Ärztinnen und Ärzte, die auch vertragsärztlich tätig sind. Rein privatärztlich tätige Ärztinnen und Ärzte können (außer in Notfällen) die Behandlung ablehnen. Basistarifversicherte sind verpflichtet, vor der Behandlung auf ihren Versicherungsstatus hinzuweisen (Ausweiskarte), Standardtarifversicherte nur „angehalten“. Um nachträglichen Auseinandersetzungen vorzubeugen, sollte der Versicherungsstatus vor Behandlungsbeginn geklärt werden (vorzugsweise in einem schriftlichen Behandlungsvertrag).

Im Basistarif ist die Patientin oder der Patient nahezu identisch so versichert, wie es dem Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entspricht. Im Standardtarif ist das ähnlich, jedoch bestimmt letztlich der individuelle Versicherungsvertrag den Leistungsumfang. Die Patientin oder der Patient sollte sich Klarheit über den eigenen Versicherungsumfang verschaffen. Die Ärztin bzw. den Arzt träfe eine Aufklärungspflicht erst dann, wenn ihr bzw. ihm Erstattungsprobleme bekannt sind oder dafür „hinreichende Anhaltspunkte“ vorliegen (§ 630c Bürgerliches Gesetzbuch, BGB).

Basistarifversicherte bekommen nur dann eine Erstattung, wenn die Ärztin oder der Arzt auch vertragsärztlich tätig ist. Eine Mit- oder Weiterbehandlung durch eine andere Ärztin oder einen anderen Arzt ist im Basistarif nur mit einem in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenem Überweisungsschein versichert. Im Standardtarif besteht diese Pflicht hingegen nicht, auch Leistungen von Ärztinnen und Ärzten in reiner Privatpraxis sind versichert.

Abrechnung

Die Abrechnung ist in beiden Fällen nach der GOÄ vorzunehmen, jedoch mit eingeschränkten Faktoren. Die Sätze des § 5b für den Standardtarif der GOÄ sind inzwischen durch § 75 Abs. 3a Sozialgesetzbuch (SGB V überholt. Streng genommen müsste eine rein privatärztlich tätige Ärztin bzw. ein Arzt nach den Sätzen des § 5b GOÄ abrechnen. In der Praxis sind keine Probleme bekannt, wenn nach den höheren Sätzen des SGB V abgerechnet wird. Rechtssicher ist das jedoch nicht. Für Basistarifversicherte ist die Höhe der Vergütung in einer Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit dem PKV-Verband geregelt. Für die rein privatärztlich tätige Ärztin bzw. den Arzt stellt sich die Frage der Verbindlichkeit dieser Vereinbarung nicht. Basistarifversicherte haben Anspruch auf Erstattung nur bei Behandlung durch auch vertragsärztlich tätige Ärztinnen und Ärzte. 

Leistungen außerhalb der GKV-Leistungspflicht können (nach einem vorab zu schließenden IGeL-Behandlungsvertrag) mit den normalen GOÄ-Faktoren berechnet werden. Da der Standardtarif aber nicht so stringent geregelt ist wie der Basistarif, sollte die Patientin bzw. der Patient sich bei der eigenen Versicherung dort nach einer (eventuell teilweisen) Erstattung erkundigen.

Eine Abdingung (Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ) ist für die Ärztin bzw. den Arzt im Basistarif ausgeschlossen (Ausnahme sind auch dazu die IGeL-Leistungen), im Standardtarif erlaubt. Eine Erstattung ist aber in der Regel ausgeschlossen.

Die Rechnung ist wie eine normale GOÄ-Rechnung zu fassen. Zusätzlich muss im Basistarif die Vertragsarztnummer (LANR) angeführt werden. Zur Erstattung muss die Patientin bzw. der Patient die Rechnung zusammen mit einem Beleg einreichen, dass er die Rechnung bezahlt hat. Fehlt dieser Beleg, kann die Versicherung direkt an die Ärztin oder den Arzt zahlen. Die Ärztin bzw. der Arzt kann die Rechnung auch direkt an die Versicherung schicken, was das Einverständnis von Patientenseite voraussetzt. Im Standardtarif ist eine Direktabrechnung nicht vorgesehen.