Substanzbezogene Störungen bei Frauen in mittlerem und höherem Lebensalter

Alkohol

Über alle Altersgruppen hinweg konsumieren Frauen seltener und weniger Alkohol als Männer. Neueren epidemiologischen Studien, vorwiegend aus den USA, ist allerdings zu entnehmen, dass dieser Unterschied in den letzten zwei Jahrzehnten kontinuierlich geringer wird (4). Dies liegt zum Einen daran, dass jüngere Männer, von einem deutlich höheren Niveau ausgehend, ihren Alkoholkonsum stärker reduziert haben als jüngere Frauen, zum Anderen an einer Zunahme des Alkoholkonsums bei Frauen etwa ab dem 30. Lebensjahr, der sich bis ins höhere Alter fortsetzt (5).

Gemäß der Studie „Gesundheit in Deutschland“ des Robert Koch-Instituts 2019/2020 konsumieren 13,1% der Frauen im Alter zwischen 55 und 64 Jahren und 10,2% der 65 Jahre oder älteren Frauen Alkohol in riskanter Weise (6). Eine weit verbreitete Fehlannahme schreibt Rauschtrinken ganz überwiegend Jugendlichen zu. Dabei ist es in älteren Alterskohorten durchaus häufig. Siehe hierzu Tab. 1.

Ältere Frauen, die an körperlichen Erkrankungen leiden, reduzieren ihren Alkoholkonsum nicht in gleichem Umfang wie Männer (7) und gefährden sich dadurch gesundheitlich in besonderem Maße.

Benzodiazepine und Z-Substanzen

Durch Benzodiazepine und sog. Z-Substanzen verursachte Störungen sind bei Frauen deutlich häufiger anzutreffen als bei Männern, wobei die Verordnungen mit zunehmendem Alter steigen (8). Schätzungen gehen von 1,2 bis 1,5 Millionen Personen mit einer Benzodiazepinabhängigkeit in Deutschland aus (9). Exakte epidemiologische Daten liegen allerdings nicht vor (10). Indirekt kann von der Anzahl der Langzeitverordnungen auf das Ausmaß der Problematik geschlossen werden. 2015 lag der Anteil gesetzlich Versicherter mit Langzeitverordnungen für Benzodiazepine bei 0,38% der Gesamtbevölkerung, für Z-Substanzen 0,16%. In der Altersgruppe der über 75-Jährigen waren es bei den Benzodiazepinen 1,42% und den Z-Substanzen 0,60% (11). Zu bedenken ist allerdings, dass vor allem Benzodiazepine häufig auf Privatrezept verordnet werden (12). Als Prädiktoren für den Langzeitgebrauch erweisen sich höheres Alter, weibliches Geschlecht sowie chronische und psychische Erkrankungen (13). Ein hoher Anteil der Verordnungen erfolgt an den zugelassenen Indikationen vorbei als Off-Label-Verordnung (13).

Opioide

Die Verordnung von Opioidanalgetika nimmt seit Jahren zu. Auch sie werden bei Älteren insgesamt und bei Frauen öfter verordnet (11). Sie sollten zur Vermeidung von Abhängigkeitsentwicklungen nur über einen kurzen Zeitraum und bei nicht tumorbedingten Schmerzen, vor allem bei somatoformen Schmerzstörungen, vermieden werden (14). Wie viele Personen in Deutschland von einer Abhängigkeit von Opioidanalgetika betroffen sind, ist ebenfalls nicht genau bekannt. Die Zahlen liegen deutlich niedriger als in den USA. Schätzungen gehen von etwa 600.000 Personen aus (9). Die 1-Jahres Prävalenz einer Gebrauchsstörung durch Opioidanalgetika wird für 2018 mit 1,9% angegeben (15). Häufig werden zusätzlich zu den Opioiden weitere Substanzen wie Benzodiazepine, Z-Substanzen, Cannabinoide und Alkohol konsumiert (9). In den letzten Jahren ist ein Zunahme des Gebrauchs von Cannabis bei älteren Personen zu verzeichnen. Genaue Daten liegen nicht vor. Eine Ursache ist in den dem Cannabis zugeschriebenen medizinischen Wirkungen zu sehen, deren Evidenzüberprüfung nicht immer überzeugen können (16).

Ältere Personen konsumieren weniger Alkohol als jüngere. Dennoch sind alkoholbezogene Störungen bis zum Alter von etwa 75 Jahren recht häufig und mit vielen gesundheitlichen Folgen assoziiert. Die Unterschiede in der Konsummenge und -häufigkeit zwischen den Geschlechtern verringern sich seit Jahren. Bemerkenswerter Weise steigt mit dem Bildungsgrad die Häufigkeit und Menge des Alkoholtrinkens, wobei dieser Unterschied bei Frauen und in höherem Alter deutlicher ausgeprägt ist (6).

Riskanter Alkoholkonsum in höherem Alter ist nicht hauptsächlich mit psychischen Störungen und psychosozialen Problemlagen assoziiert. Mehr getrunken wird in sozialen Milieus, in denen Alkoholkonsum sozusagen rituell anlässlich sozialer Interaktionen und zur Steigerung des subjektiven Wohlbefindens eingesetzt wird; ein Zusammenhang, der bei Frauen ausgeprägter ist als bei Männern (31).

Für Rauschtrinken allerdings lässt sich bei Frauen im Gegensatz zu Männern – Männer mit mittlerer und höherer Bildung zeigen häufiger rauschhaftes Trinken als solche mit geringer Bildung – kein Zusammenhang mit dem Bildungsgrad finden (31).

Alkoholbezogene Störungen, also schädlicher und abhängiger Gebrauch wiederum sind auch im Alter bei Frauen und Männern häufig mit weiteren psychischen Störungen assoziiert, wobei der Zusammenhang bei Frauen stärker ausgeprägt ist (29). Dabei hat sich der problematische Konsum zumeist bereits in jüngeren Jahren manifestiert. Neben affektiven, Angst- sowie posttraumatischen Belastungsstörungen nehmen auch Belastungsfaktoren des Alterns Einfluss auf die Entwicklung substanzbezogener Störungen, die sich unter diesen Belastungsfaktoren auch erstmalig manifestieren können. Zu nennen sind Tod und schwere Erkrankung von Partnerinnen und Partnern sowie eigene gesundheitliche Einschränkungen, vor allem chronische Schmerzerkrankungen. Ein besonders für Frauen im mittleren und höheren Lebensalter relevanter Risikofaktor für die Entwicklung einer Alkohol oder Medikamenten bezogenen Störung ist die emotional und körperlich belastende Pflege von Angehörigen, die überwiegend von ihnen geleistet wird. Für Männer ist ein deutlicherer Zusammenhang mit dem nicht gelingenden Übergang aus dem Berufsleben zu beschreiben. (Stichwort: „Vom Jemanden zum Niemand werden“). Auch Vereinsamung und soziale ­Isolation im Alter stellen Risikofaktoren für eine substanzbezogene Störungen dar (32).

Mit dem Altern verringert sich bei beiden Geschlechtern der Muskel- und Wasseranteil im Körper, der Fettanteil nimmt zu. Die Fähigkeit, Gifte und Medikamente abzubauen nimmt kontinuierlich ab. Dies liegt vor allem an einer Verminderung der Geschwindigkeit und Abbaumenge in der Leber. Ältere Personen weisen somit bei gleichen Trinkmengen wie Jüngere deutlich höhere Alkoholspiegel im Blut auf. Zugleich treten schneller als bei Jüngeren Hirnleistungsstörungen und körperliche Folgeschäden auf. Für Benzodiazepine ist zu beachten, dass langwirksame Sub­stanzen und solche, deren Abbau vorwiegend in der Leber stattfindet, für ältere Personen grundsätzlich nicht geeignet sind, da sie zu Überhangwirkungen, einer sog „Pseudodemenz“ und zu Ataxie führen können. Die Sturzgefahr und damit eine drohende Immobilisierung als ein wesentlicher Grund sinkender Lebensqualität im Alter ist deutlich erhöht.

Für den indizierten kurzen Einsatz von Benzodiazepinen bei älteren Personen werden kurz oder mittellang wirkende Substanzen empfohlen (s. PRISCUS-Liste), die in der Leber nur an Transporteiweiße gebunden und im Anschluss vorwiegend über die Nieren, deren Funktion nicht so schnell altert, ausgeschieden werden.

Älteren Frauen werden nahezu doppelt so häufig Benzodiazepine und Z-Substanzen verordnet wie älteren Männern (30). Erst im hochbetagten Alter und in Pflegeeinrichtungen gleichen sich die Verordnungszahlen an. Dort wird etwa ein Drittel der Bewohnerinnen und Bewohner mit Benzodiazepinen (33) bzw. Z-Substanzen behandelt.

Mit dem Alter nehmen Schmerzerkrankungen unterschiedlicher Ätiologie zu, in deren Folge die betroffenen Personen zumeist mit Analgetika behandelt werden. Dies betrifft beide Geschlechter. Allerdings werden Frauen häufiger Opioide verordnet (11,34). Opioide erzeugen in kurzer Zeit eine körperliche Abhängigkeit. Sie können die kognitiven Funktionen beeinträchtigen und die Affekte verändern sowie deren Schwingungsbreite einengen. Vor der Verordnung von­ ­Opioidanalgetika sollte in jedem Fall abgeklärt werden, ob in der Vergangenheit eine Suchterkrankung vorlag (14). Die Einnahme von Opioiden bei ehemalig von psychotropen Substanzen Abhängigen erhöht die Gefahr des erneuten Gebrauchs dieser Substanzen (14).