Bei rheumatoider Arthritis sollte die Behandlung nicht nur früh beginnen, sondern konsequent bis zum Therapieziel gesteuert werden. Die neue S3-Leitlinie gibt dafür konkretere Zeitfenster und Handlungsempfehlungen vor. Für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte bedeutet dies vor allem mehr Orientierung bei Therapieentscheidungen. Die Leitlinie stärkt das Treat-to-Target-Prinzip, legt Zeitpunkte für die Erfolgskontrolle fest und beschreibt klarer, wann eine Therapie optimiert, eskaliert oder unter stabiler Remission reduziert werden kann. Ein weiteres Ziel ist es, die Belastung durch Glukokortikoide möglichst gering zu halten.
Ein geschärftes Treat-to-Target-Prinzip sieht vor, dass Therapieentscheidungen bei unzureichender Besserung bzw. Zielverfehlung innerhalb definierter Zeitfenster zu einer Anpassung der Therapie führen. So gibt die S3-Leitlinie unter anderem detaillierte Anleitungen, wie Behandler und Behandlerinnen die Therapie nach dem Versagen des ersten csDMARD eskalieren können oder was im Fall eines TNFi- oder IL-6Ri-Versagens die evidenzbasiert beste Lösung ist.
“Welcher Geist steht über der Leitlinie? ‘Noch mehr Geschwindigkeit’ - Das steckt hinter unserer neuen Leitlinie. Unverändert wollen wir direkt nach der Diagnosestellung anbehandeln und auch unverändert wollen wir als primäres Medikament Methotrexat einsetzen. (…) Was jetzt neu ist, dass wir noch schneller die Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Methotrexat kontrollieren wollen. (…) Wir wollen viel schneller zu sehr wirksamen Therapien als früher."
Prof. Dr. Torsten Witte, Direktor der Klinik für Rheumatologie und Immunologie an der Medizinischen Hochschule Hannover und Vorstandsmitglied der DGRh
Was ist neu bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis?
Die neue Leitlinie ist ein Update der DGRh-S2e-Leitlinie „Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten“ aus dem Jahr 2018. Seither hat sich die therapeutische Landschaft weiterentwickelt, gleichzeitig liegen neue Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit der verfügbaren Wirkstoffe vor.
“Die Leitlinie macht Therapieziele und Entscheidungspunkte im Behandlungsverlauf sehr konkret. Entscheidend ist, die erste Behandlung konsequent zu optimieren und sie bei ausbleibendem Erfolg rechtzeitig anzupassen.”
Prof. Witte
Besonderer Schwerpunkt der Leitlinie liegt auf der Empfehlung, die initiale csDMARD-Therapie (conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs) zunächst konsequent zu optimieren, bevor eine Therapie mit bDMARD (biological diseasemodifying antirheumatic drugs) oder mit einem JAK-Inhibitor eingeleitet wird. Methotrexat (MTX) bleibt dabei der wichtigste Bestandteil der initialen Behandlung. „Optimiert“ bedeutet in dem Zusammenhang, dass die initiale csDMARD-Therapie im Rahmen von Treat-to-Target konsequent ausgeschöpft wurde – einschließlich adäquater Dosierung/Applikation und supportiver Maßnahmen zur Verbesserung von Verträglichkeit und Wirksamkeit wie einer Intensivierung der Folsäuregabe, Plausibilitätsprüfung vermeintlicher MTX-assoziierter Nebenwirkungen und gesicherter Adhärenz.
bDMARD gegen persistierende Entzündung
Führt diese Strategie nicht zum Therapieerfolg, wird der nächste Behandlungsschritt klarer definiert: Ein bDMARD soll bevorzugt eingesetzt werden, um persistierende Entzündung und strukturelle Progression mit langfristigen Funktionseinschränkungen zu vermeiden. JAK-Inhibitoren sind weiterhin eine Option, allerdings erst nach individueller Abwägung der Risiken. Das gilt insbesondere mit Blick auf bekannte Sicherheitsaspekte dieser Wirkstoffgruppe wie etwa erhöhte Risiken für schwere kardiovaskuläre Ereignisse und Malignome in Hochrisikogruppen (unter anderem Raucher und Raucherinnen, bei vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung).
Auch beim Wechsel einer zielgerichteten Therapie gibt die neue Leitlinie mehr Orientierung. So gilt im Falle des Versagens von bDMARD/tsDMARD (targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs): Alternativ zum Wirkprinzipwechsel wird nach Versagen einer TNF- oder IL-6R-Inhibition auch ein zweiter TNF-/IL-6R-Inhibitor explizit als Option empfohlen.
Therapie der rheumatoiden Arthritis: Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick
- DMARD früh beginnen: Nach gesicherter Diagnose soll unverzüglich eine krankheitsmodifizierende Basistherapie eingeleitet werden.
- Treat-to-Target verfolgen: Ziel ist eine anhaltende Remission, alternativ eine niedrige Krankheitsaktivität.
- Krankheitsaktivität regelmäßig kontrollieren: Bei aktiver Erkrankung empfehlen sich Kontrollen alle ein bis drei Monate. Zeigt sich nach drei Monaten kein ausreichendes Ansprechen oder nach sechs Monaten keine Remission, sollte die Therapie angepasst werden.
- Methotrexat bleibt zentral: MTX soll Bestandteil der initialen DMARD-Therapie sein. Bei Kontraindikationen oder früher Unverträglichkeit kommen Leflunomid oder Sulfasalazin infrage.
- Glukokortikoide möglichst kurz einsetzen: Eine begleitende Kortisontherapie soll rasch reduziert und in der Regel innerhalb von drei Monaten beendet werden.
- Bei unzureichendem Ansprechen eskalieren: Nach optimierter csDMARD-Therapie wird ein bDMARD als regulärer nächster Schritt empfohlen. JAK-Inhibitoren können nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eine Alternative sein.
- Therapie bei stabiler Remission reduzieren: Unter bestimmten Voraussetzungen kann die DMARD-Dosis schrittweise reduziert oder das Applikationsintervall verlängert werden. Ein vollständiges Absetzen wird dagegen nicht empfohlen.
