„Fibromyalgiesyndrom – da kann man nichts machen“. Diese Aussage von Ärzten hören Betroffene immer noch. Für das Fibromyalgiesyndrom (FMS) stehen wirksame nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung, deren Wirksamkeit durch die höchste Stufe der Evidenz (Metaanalysen von randomisierten klinischen Studien) belegt ist (siehe interdisziplinäre S3-Leitlinie zur „Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms“1).
Die Leitlinie empfiehlt Patienten* mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen, welche die Kriterien eines FMS erfüllen, über die Diagnose eines FMS zu informieren. Die diagnostische Zuordnung eines Beschwerdekomplexes, der teilweise zu langwieriger und frustraner ärztlicher Diagnostik und Therapie geführt hat, kann psychisch entlastend wirken, Grundlage einer angemessenen Krankheitsbewältigung durch die Betroffenen sein und den Weg zu leitlinienkonformer Behandlung bahnen.
Informationen über Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten
Die Leitlinie empfiehlt, Patienten bei der Erstdiagnose folgende Informationen zu geben:
Die Beschwerden sind „echt“. Ihnen liegt keine organische Krankheit („Fibromyalgie“ im Sinne einer distinkten rheumatischen Krankheit), sondern eine funktionelle Störung im Sinne einer zentralen Reizverarbeitungsstörung zugrunde.
Ursachen: Biologische und psychische Faktoren können zu einem FMS führen. Bei einer entsprechenden Disposition (Familienanamnese chronischer Schmerzen, biographische Belastungsfaktoren) können körperliche Erkrankungen (z.B. entzündlich rheumatische Erkrankungen) und/oder schwere akute oder chronische psychosoziale Belastungen FMS-Symptome auslösen. Psychische Störungen wie Angst und Depression verstärken die Symptome.
Behandlungsoptionen: Die Beschwerden sind ungefährlich im Sinne einer normalen Lebenserwartung. Die Patientinnen können durch eigene Aktivitäten ihre Lebensqualität verbessern.
Die Homepages der Selbsthilfeorganisationen enthalten auch Links zu dem Krankheitsbild aus Wissenschaftsmagazinen der öffentlich-rechtlichen Fernsehanstalten.
Erarbeiten individueller und realistischer Therapieziele
Patienten mit FMS haben häufig hohe Erwartungen an eine Therapie. In einer Befragung in einer US-Schmerzklinik gaben 248 Patientinnen mit FMS zu ihren Erwartungen bezüglich einer erfolgreichen Therapie an: Schmerzreduktion um 54 %, Reduktion der Müdigkeit um 60 % und Reduktion um 63 % des Beeinträchtigungserlebens.
In der Schmerzmedizin wird aktuell kontrovers diskutiert, ob Schmerzreduktion ein angemessenes Kriterium für die Wirksamkeit einer Schmerztherapie ist.2 Sinnvollere Ziele einer Schmerztherapie sind eine mäßige bis deutliche Verbesserung des Allgemeinbefindens und/oder eine individuell angemessene Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag (z.B. Wiederaufnahme der Arbeit, „wieder Rasen mähen können“, „sich selbst versorgen können“) bzw. ein sinnerfülltes Leben zu führen. Einige psychologische Therapien wie die Acceptance-and-Commitment-Therapie betonen explizit, dass Therapieziele nicht eine Schmerzreduktion, sondern eine Schmerzakzeptanz und die Gestaltung des Lebens nach den eigenen Wertvorstellungen sind.3 Wenn Symptomreduktion als Kriterium der Wirksamkeit einer Therapie von Patient und Arzt gewählt wird, ist ein realistisches Kriterium für eine Therapieresponse eine mindestens 30 %ige Reduktion von Schmerz und/oder Müdigkeit und/oder Schlafstörungen.1 Dabei sollten Symptomreduktion und Verbesserung der Leistungsfähigkeit einerseits und mögliche Nebenwirkungen und Aufwand einer Therapie andererseits diskutiert werden.
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Im Falle von Therapieempfehlungen ist die Berücksichtigung von Patientenpräferenzen (z.B. die Sorge vor einer möglichen Gewichtszunahme unter Antidepressivatherapie) und Komorbiditäten (z.B. Aquajogging statt Walking bei komorbider Kniearthrose) eine ärztliche ethische Verpflichtung.
Regelmäßige Evaluation des Nutzens einer Therapie
Die Leitlinie empfiehlt, dass Betroffene und Behandler regelmäßig (alle drei bis sechs Monate) den Nutzen (Symptomreduktion und Verbesserung der Leistungsfähigkeit) versus Nebenwirkungen und Aufwand) einer eingeleiteten Therapie überprüfen. Eine Therapie soll nur im Falle eines positiven Nutzens fortgeführt werden.
Therapie in Abhängigkeit vom Schweregrad des FMS
Sowohl für körperliche Erkrankungen (z.B. Leberzirrhose, Herzinsuffizienz), funktionelle Störungen (z.B. Reizdarmsyndrom) und seelische Störungen (z.B. depressive Störungen) liegen Schweregradeinteilungen vor, welche Art und Umfang der Therapien bestimmen. Es gibt keine international akzeptierte Schweregradeinteilung des FMS. Aus klinischer Sicht lassen sich aufgrund der anamnestisch erhobenen Einschränkungen in Alltagsfunktionen (Beruf, Hausarbeit, Familie, Sexualität, Freizeit) folgende Schweregrade bestimmen:
Leicht: keine oder geringe Beeinträchtigungen
Mittelschwer: mäßige Beeinträchtigungen
Schwer: ausgeprägte Beeinträchtigungen
Der Schweregrad des FMS (Ausmaß der Beschwerden und Beeinträchtigungen) wird vor allem durch körperliche und psychische Komorbiditäten bestimmt.
Leichte Formen des FMS:
Eine spezifische Therapie leichter Formen des FMS ist nicht notwendig. Die meisten Betroffenen mit leichten Formen des FMS sind bereits körperlich und/oder sozial in einem intakten familiären und beruflichen Umfeld aktiv. Die Leitlinie empfiehlt, Patienten mit leichter Ausprägung des FMS zu angemessener körperlicher und psychosozialer Aktivierung zu ermutigen. Psychosoziale Aktivierung beinhaltet geistige Aktivität und das Pflegen von Hobbys sowie sozialen Kontakten.
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Schwere Formen des FMS:
Therapieoptionen sind multimodale Therapien* und eine zeitlich befristete medikamentöse Therapie (*multimodal = mindestens ein körperlich aktivierendes Verfahren mit mindestens einem psychotherapeutischen Verfahren). Die medikamentöse Therapie ist nicht obligater Bestandteil der multimodalen Therapie.
Für Patientinnen mit schweren Verläufen eines FMS, die auf ambulante multimodale Therapien und eine zeitlich befristete medikamentöse Therapie nicht ausreichend ansprechen, werden multimodale (teil-) stationäre Programme in psychosomatischen oder schmerzmedizinischen Einrichtungen und bei psychischer Komorbidität eine störungsspezifische Psycho- und/oder medikamentöse Therapie empfohlen.
Eine (teil-) stationäre Rehabilitationsmaßnahme wird empfohlen bei
Gefährdung der Erwerbsfähigkeit
Gefährdung der Teilhabe am Leben oder der Fähigkeit zur Selbstversorgung
Nicht vorhandenen bzw. nicht ausreichend wirksamen ambulanten Therapieverfahren
Welches ärztliche Fachgebiet ist für die Behandlung des FMS zuständig?
Patienten mit leichten Formen des FMS brauchen keine regelmäßige medizinische Betreuung. Die Leitlinie empfiehlt, dass die Behandlungskoordination bei schwereren Verläufen in den Händen eines Arztes liegt, der Kenntnisse und Erfahrungen in der Behandlung eines FMS hat. In Abhängigkeit von den Komorbiditäten des Patienten und den durchgeführten Behandlungen können verschiedene Gebiete in die Langzeitbetreuung involviert sein:
Rheumatologe: chronische entzündlich-rheumatische Erkrankungen Orthopäde: fortgeschrittene Arthrosen Hausärzte, Psychiater bzw. ärztliche und psychologische Psychotherapeuten: psychische Störungen Hausärzte und Schmerztherapeuten: medikamentöse Therapie
Die Prävalenz eines FMS bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen beträgt bis zu 30 %. 10 % der Arthrosepatienten und bis zu 25 % der Patienten mit chronischen unspezifischen Rückenschmerzen erfüllen die Kriterien eines FMS. Patienten mit komorbidem FMS berichten über stärkere Schmerzen und Beeinträchtigungserleben.4
Da die subjektive Schmerzintensität in einigen Aktivitätsscores der Rheumatologie wie dem DAS-28 (Disease Activity Score gemessen an 28 Gelenken) oder dem BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) eingeht, kann ein komorbides FMS eine unzureichend behandelte entzündliche Aktivität vortäuschen. Patienten mit klinisch geringer oder fehlender entzündlicher Aktivität, jedoch mit Klagen über starke Schmerzen, Müdigkeit und Beeinträchtigungen finden sich in allen rheumatologischen Praxen. Diese Patienten sollen nicht mit einer Eskalation der antiinflammatorischen Therapie, sondern mit leitlinienempfohlenen Therapieverfahren des FMS (psychologische Therapien, zentralwirksame Schmerzmodulatoren) behandelt werden.
Weiterhin weisen Studien darauf hin, dass die Erfolgsaussichten bzgl. Schmerzreduktion von Biologicals bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen5 sowie operativer Eingriffe wie Gelenkersatz bei Arthrose6 oder Spondylodesen bei chronischen Rückenschmerzen7 bei Patienten mit komorbidem FMS geringer als bei Patienten ohne komorbides FMS sind.
Nicht-medikamentöse versus medikamentöse Therapien
Die Leitlinie betont:
Eine medikamentöse Therapie des FMS ist nicht zwingend notwendig.
In der Langzeitbehandlung sind nicht-medikamentöse Therapien (Bewegung, Entspannung) zu bevorzugen.
Im Falle des Ansprechens auf eine medikamentöse Therapie wird nach einer Therapiedauer von spätestens sechs Monaten eine Medikamentenreduktion mit dem Ziel des Absetzens empfohlen.
Bewegungstherapien
Therapien mit den höchsten Graden der Evidenz und Empfehlung sind in Tabelle 1 aufgeführt. Im Gegensatz zu medikamentösen Verfahren liegen bei einigen dieser Therapieverfahren Studien vor, die anhaltende positive Effekte bei Untersuchungen nach Beendigung der Therapie belegen, vor allem, wenn die Patienten die Verfahren wie leichtes Ausdauertraining in ihren Alltag integrieren. Die geringeren Nebenwirkungen nicht-medikamentöser Therapien (inkl. des Fehlens seltener schwerer Nebenwirkungen) begründen zusätzlich die höheren Empfehlungsgrade im Vergleich zu medikamentösen Therapien.
Therapieverfahren
Evidenzniveau
Stärke der Empfehlung
Bemerkungen
Aerobes Training
1a
stark
Ziel: 3 x 30 min/Woche mit geringer bis mittlerer Intensität (z.B. schnelles Spazierengehen, Walking, Fahrradfahren, Ergometertraining, Tanzen, Aquajogging Umfang und Intensität langsam steigern; die meisten Patienten sind in einem sehr schlechten Fitnesszustand. Präferenzen der Patienten bei Auswahl des Trainings berücksichtigen. Ausdauertraining kann nach Anleitung im Rahmen einer Physiotherapie (Krankengymnastik) oder Ergotherapie eigenständig alleine oder in Sportgruppen (z.B. Landesportverbände, Kneippvereine) durchgeführt werden.
Wassergymnastik
1a
stark
Kombination aerobes Training, Flexibilität-, Koordinations- und Kräftigungsübungen mit geringer bis mittlerer Intensität mit einer Häufigkeit von 2–3 x/ Woche über mindestens 30 min
Meditative Bewegungstherapien
1a
stark
Tai Chi, Qi-Gong, Yoga
Trockengymnastik
2a
stark
Kombination aerobes Training, Flexibilität-, Koordinations- und Kräftigungsübungen) mit geringer bis mittlerer Intensität 2-3 x/Woche über mindestens 30 min
Funktionstraining
2a
stark
Das Funktionstraining in qualifizierten Übungsgruppen unterliegt nicht dem Heilmittelbudget. Muster 56: Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport/Funktionssport
Krafttraining
2a
Empfehlung
2-3x 20-30 Minuten/ Woche mit geringer bis mittlerer Intensität
Tab. 1: Von der S3-Leitlinie empfohlene Bewegungstherapien beim FMS Tab. 1: Von der S3-Leitlinie empfohlene Bewegungstherapien beim FM
Psychotherapeutische Verfahren
Eine psychotherapeutische Behandlung beim FMS wird bei folgenden klinischen Konstellationen empfohlen:
maladaptive Krankheitsbewältigung (z.B. Katastrophisieren, unangemessenes Vermeidungsverhalten bzw. dysfunktionale Durchhaltestrategien) und/oder
relevante Modulation der Beschwerden durch Alltagsstress und/oder interpersonelle Probleme und/oder
komorbide psychische Störungen
Bezüglich verschiedener psychologischer Verfahren liegen inzwischen systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien zu achtsamkeitsbasierter Stressreduktion, Biofeedback, Hypnotherapie und kognitiven Verhaltenstherapien (live, internetbasiert) vor. Unter dem Überbegriff der kognitiven Verhaltenstherapien (KVT) werden Studien zu kognitiven Therapien, operanten bzw. Verhaltenstherapien und kognitiven Verhaltenstherapien sowie akzeptanzbasierten kognitiven Therapien zusammengefasst. Die systematischen Übersichtsarbeiten belegen eine Wirksamkeit der Verfahren auf mehrere Kernsymptome des FMS (Schmerz. Müdigkeit, depressive Stimmungslage, Beeinträchtigungserleben) – im Vergleich zu den üblichen Kontrollgruppen psychologischer Therapien wie übliche Behandlung oder Wartegruppe. Ein Vergleich zu diesen Kontrollgruppen ist jedoch nicht „fair“, weil die Kontrollgruppen weniger intensiv (Anzahl der Sitzungen Erfahrung der Behandler) behandelt werden. Aufgrund der eingeschränkten Verfügbarkeit von ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten zur Behandlung chronischer Schmerzen ist der Wirksamkeitsnachweis von internetbasierten psychologische Verfahren von Interesse. Diese Behandlungen werden in Deutschland aktuell zunehmend breiter verfügbar und zugänglich (z.B. Verordnung von Apps, Angebote der Krankenkassen).
Folgende Empfehlungsgrade erhielten die einzelnen psychotherapeutischen Verfahren in der Leitlinie:
Kognitive Verhaltenstherapien: starke Empfehlung
Biofeedback: offene Empfehlung
Geleitete Imagination/Hypnose: offene Empfehlung
Entspannungsverfahren und achtsamkeitsbasierte Therapien als Monotherapie: negative Empfehlung
Physikalische Verfahren
Einige ausgewählte positive wie negative Empfehlungen der Leitlinie sind wie folgt:
Von der Leitlinie empfohlene medikamentöse Therapien sind in Tabelle 2 aufgeführt. Bei der Auswahl der Medikamente sind Komorbiditäten sowie individuell relevante Nebenwirkungen bzw. Kontraindikationen zu berücksichtigen. Weiterhin ist auf das unterschiedliche Wirkungsprofil der in Tabelle 2 aufgeführten Medikamente zu achten: Amitriptylin, Pregabalin und Quetiapin können schlafanstoßend wirken, nicht jedoch Duloxetin oder die Serotoninwiederaufnahmehemmer. Duloxetin, Quetiapin und die Serotoninwiederaufnahmehemmer, nicht jedoch Amitriptylin (in der empfohlenen Dosis bis 50 mg /d) und Pregabalin, wirken stimmungsaufhellend.
Medikament
Evidenz-niveau Empfehlung
Stärke der Empfehlung
Bemerkungen
Amitriptylin
1a
Empfehlung
Amitriptylin ist in Deutschland nicht zur Therapie des FMS, aber zur Therapie chronischer Schmerzen im Rahmen eines Gesamttherapiekonzeptes zugelassen. Empfohlene Dosierung: 10-50 mg/d Auswahl relevanter bzw. häufiger Nebenwirkungen: Benommenheit, Obstipation, trockener Mund, Gewichtszunahme
Duloxetin
1a
Empfehlung
Duloxetin ist in Deutschland nicht zur Therapie des FMS, jedoch zur Therapie von depressiven Störungen (Major Depression) und generalisierter Angststörung zugelassen. Eine zeitlich befristete Therapie mit Duloxetin ohne komorbide depressive Störung oder generalisierter Angststörung kann erwogen werden, wenn eine leitliniengerechte Therapie mit Amitriptylin kontraindiziert ist bzw. nicht wirksam war bzw. nicht vertragen wurde („Off-Label-Use“). Empfohlene Dosierung: 60 mg/d Auswahl relevanter bzw. häufiger Nebenwirkungen: Übelkeit, sexuelle Funktionsstörung, gastrointestinale Blutung
Pregabalin
1a
Empfehlung
Pregabalin ist in Deutschland nicht zur Therapie des FMS, jedoch zur Therapie von neuropathischen Schmerzen und generalisierter Angststörung zugelassen. Eine zeitlich befristete Therapie mit Pregabalin ohne komorbide generalisierte Angststörung kann erwogen werden, wenn eine leitliniengerechte Therapie mit Amitriptylin kontraindiziert ist bzw. nicht wirksam war bzw. nicht vertragen wurde („Off-Label-Use“). Empfohlene Dosierung: 150-450 mg/d Auswahl relevanter bzw. häufiger Nebenwirkungen: Sehstörungen, Benommenheit, Gewichtszunahme
Quetiapin
2a
offene Empfehlung
Quetiapin ist in Deutschland nicht zur Therapie des FMS, aber als add-on zu Antidepressiva zur Behandlung depressiver Erkrankungen (Episoden einer Major Depression) als Zusatztherapie bei Patienten, die unzureichend auf die Monotherapie mit einem Antidepressivum angesprochen haben, zugelassen. Quetiapin kann bei komorbider Major Depression bei fehlendem Ansprechen auf Duloxetin erwogen werden. Empfohlene Dosierung: 50-300 mg/d Auswahl relevanter bzw. häufiger Nebenwirkungen: Benommenheit, Gewichtszunahme
Serotonin- wiederaufnahme- hemmer (SSRI)
2a
offene Empfehlung
SSRI sind nicht zur Therapie des FMS zugelassen. Ihr Einsatz kann bei komorbiden depressiven und Angststörungen erwogen werden. Empfohlene Dosierung: (Fluoxetin 20-40mg/d, Paroxetin 20-40 mg/d) Auswahl relevanter bzw. häufiger Nebenwirkungen: Übelkeit, sexuelle Funktionsstörung, gastrointestinale Blutung
Tab. 2: Von der S3-Leitlinie empfohlene Medikamente für eine zeitlich befristete Therapie des FMS
Nicht empfohlen werden u.a. nichtsteroidale Antirheumatika (Metaanalyse mit Nachweis von fehlender Überlegenheit zu Placebo), Opioide (keine Nachweis einer Wirksamkeit durch randomisierte kontrollierte Studien außer für Tramadol, welches einen zusätzlichen Wirkmechanismus mit Hemmung der Aufnahme von Serotonin und Noradrenalin hat) und Cannabinoide (Nabilon).
Die negative Empfehlung der FMS- Leitlinie zu Cannabinoiden wird von dem Medizinischen Dienst der Krankenkasse bei der Ablehnung von Anträgen zur Kostenübernahme von cannabisbasierten Arzneimitteln für FMS-Patienten zitiert. Der Koordinator der FMS-Leitlinie hat zusammen mit der stellvertretenden Leiterin der AWMF in einem Editorial darauf hingewiesen, dass eine negative Empfehlung nicht bedeutet, dass kein Patient diese Therapie erhalten soll. Eine negative Empfehlung bedeutet, dass einige Patienten diese Therapie erhalten können, z. B, wenn die von 1der Leitlinie empfohlenen Therapien nicht wirksam waren, nicht toleriert wurden bzw. nicht zugemutet werden können.8 Fallserien belegen bei einigen FMS-Patientinnen eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von cannabisbasierten Arzneimitteln.9
Weiterhin soll auf die häufige Kombination eines noziplastischen FMS-Schmerzes (Schmerz bei Störung der zentralnervösen Reizverarbeitung) mit einem nozizeptiven Schmerz (Schmerz bei Gewebeschädigung) bei entzündlich-rheumatischer Erkrankung bzw. Arthrose, der vor allem bei älteren Patienten vorkommt, hingewiesen werden. Für die nozizeptive Schmerzkomponente können durchaus NSAR oder Opioide eingesetzt werden. Manche Patienten können sehr gut unterscheiden, ob ein Medikament gegen die „Fibroschmerzen“ oder die „Knochenschmerzen“ hilft.
Zusammenfassung
Das FMS ist mit keinem Therapieverfahren heilbar.
Die Therapie des FMS nach Erstdiagnose beginnt mit der Information des Patienten über das Krankheitsbild und die Therapieoptionen sowie der Definition realistischer Therapieziele (und nicht mit der Verordnung eines Medikaments).
Eine medikamentöse Therapie des FMS ist nicht zwingend erforderlich.
In der Langzeitbehandlung des FMS sind nicht-medikamentöse (Selbstmanagement-) Strategien zu bevorzugen.
Die Auswahl nicht-medikamentöser und medikamentöser Therapien sollte die Hauptsymptome der Patienten (Schmerz, Schlafstörung, Müdigkeit, Depression, Angst) sowie ihre Komorbiditäten und Präferenzen berücksichtigen.
Leichte Verlaufsformen des FMS bedürfen keiner spezifischen Therapie.
Für schwere Verlaufsformen des FMS, welche in der Regel durch psychische Komorbiditäten bedingt sind, stehen multimodale Behandlungsangebote in psychosomatischen und Schmerzkliniken zur Verfügung.
Autor
Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Winfried Häuser Klinik für Innere Medizin 1 (Gastroenterologie, Hepatologie, Onkologie, Stoffwechsel- und Infektionskrankheiten, Psychosomatik) Klinikum Saarbrücken gGmbH Winterberg 1, 66119 Saarbrücken whaeuser@klinikum-saarbruecken.de
1 Deutsche Schmerzgesellschaft. S3 Leitlinie „Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-004.html 2 Sullivan MD, Ballantyne JC. Must we reduce pain intensity to treat chronic pain? Pain 2016;157:65-69. 3 Hughes LS, Clark J, Colclough JA, Dale E, McMillan D. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. Clin J Pain 2017;33:552-568 4 Fitzcharles MA, Perrot S, Häuser W. Comorbid fibromyalgia: A qualitative review of prevalence and importance. Eur J Pain 2018;22:1565-1576. 5 Molto A, Etcheto A, Gossec L et al. Evaluation of the impact of concomitant fibromyalgia on TNF alpha blockers' effectiveness in axial spondyloarthritis: results of a prospective, multicentre study. Ann Rheum Dis 2018;77: 533-540. 6 Brummett CM, Urquhart AG, Hassett A et al. Characteristics of fibromyalgia independently predict poorer long-term analgesic outcomes following total knee and hip arthroplasty. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ) 2015;67:1386-1394. 7 Ablin JN, Berman M, Aloush V et al. Effect of Fibromyalgia Symptoms on Outcome of Spinal Surgery. Pain Med 2017;18:773-780. 8 Häuser W, Petzke F, Nothacker M. Eine schwach negative Empfehlung ist kein kategorisches Nein : Erläuterung der AWMF-Leitlinienempfehlungen für cannabisbasierte Arzneimittel beim Fibromyalgiesyndrom. Schmerz 2018;32:327-329. 9 Bialas P, Drescher B, Gottschling S, Juckenhöfel S, Konietzke D, Kuntz W, Kühne-Adler I, Merl-Ripplinger H, Preisegger D, Schneider K, Strauß M, Welsch P, Häuser W. Cannabispräparate bei chronischen Schmerzen: Indikationen, Präparateauswahl, Wirksamkeit und Sicherheit: Erfahrungen der saarländischen Schmerztherapeuten Schmerz 2019;33:399-406.
Lesen Sie hier auch den ersten Teil:
"Fibromyalgiesyndrom – Klassifikation, Ätiologie, Pathophysiologie und Diagnose"!
Teil 1
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