Grundsätzlich gibt es nur wenig Daten über den Einsatz von Immuntherapien bei MS Patienten im höheren Lebensalter (12, 19–21). Insbesondere wird dieses Klientel in vielen Zulassungsstudien für sowohl schubförmige als auch chronisch progrediente MS-Verläufe nur unzureichend abgebildet oder explizit ausgeschlossen (22). Retrospektive Analysen legen nahe, dass bei LOMS-Verläufen bezogen auf die Krankheitsprogression teilweise keine klare Wirksamkeit mehr nachweisbar ist (23, 24). Für Fingolimod konnte beispielhaft bei Patientinnen und Patienten über 40 Jahren keine signifikante Reduktion der jährlichen Schubrate gezeigt werden, wobei die geringe Gruppengröße als mögliche Ursache für die fehlende Signifikanz diskutiert wird (25). Für chronisch progrediente Verläufe verschärft sich das Problem zusätzlich: Viele antiinflammatorische Therapieansätze konnten in Studien keine überzeugende Wirksamkeit zeigen (26–28). Auch für Ocrelizumab, bislang die einzige für primär progrediente MS zugelassene Substanz, ist die Evidenz bei Patientinnen und Patienten über 45 Jahren begrenzt (29). Trotz dieser insgesamt eingeschränkten Evidenz für viele Immuntherapien im höheren Lebensalter existieren bislang nur wenige formale Altersbegrenzungen für Beginn oder Absetzen einer Therapie, sodass Entscheidungen überwiegend individuell getroffen werden (30).
Gleichzeitig gewinnt das Sicherheitsprofil mit zunehmendem Alter an Bedeutung. Unter Natalizumab gilt das Risiko einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) zwar als altersunabhängig, ältere Patientinnen und Patienten entwickeln jedoch häufiger früher eine PML und haben eine ungünstigere Prognose (31,32). Auch unter Fingolimod und Dimethylfumarat scheint das PML-Risiko im höheren Alter erhöht zu sein, möglicherweise abhängig vom Ausmaß der therapieinduzierten Lymphopenie (33–35). Generell ist zu beachten, dass sich der gewünschte immunmodulatorische Effekt mit der altersbedingten Immunschwäche („Immunoseneszenz“) überlagert und so zu einer deutlich eingeschränkten Infektabwehr führen kann – insbesondere bei zelldepletierenden Substanzen, bei denen dieser Effekt auch nach Absetzen der Therapie über längere Zeit anhalten kann (36).
Neben den Infektionsrisiken ist auch ein – insgesamt niedriges – jedoch potenziell erhöhtes Malignomrisiko unter einigen Immuntherapien zu berücksichtigen (32, 37). Für Fingolimod wurde dabei insbesondere ein vermehrtes Auftreten von Basalzellkarzinomen und Melanomen beschrieben (38, 39). Auch der Einsatz von Glukokortikoiden sollte im höheren Alter kritisch hinterfragt werden. Wiederholte Kortisonstoßtherapien sind mit Langzeitkomplikationen wie Osteoporose, Magenulzera und Entgleisungen des Glukosestoffwechsels assoziiert (40). Diese Komplikationen können den Allgemeinzustand deutlich verschlechtern und den erwarteten Nutzen der Behandlung relativieren.
Unabhängig von MS und ihrer Behandlung steigt im höheren Lebensalter das Risiko für Tumorerkrankungen, sodass auch der Einsatz von Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICIs) in den Blick rückt (41). Diese haben die Prognose vieler fortgeschrittener Krebserkrankungen in den letzten 15 Jahren deutlich verbessert, indem sie durch Blockade von Checkpoints wie CTLA-4, PD-1 oder PD-L1 die körpereigene T-Zell-Antwort gegen Tumorzellen verstärken (42). Gleichzeitig sind ICIs mit einer hohen Rate immunvermittelter Nebenwirkungen (irAEs) assoziiert, die vielfältige Organsysteme betreffen können. Für MS-Patientinnen und -Patienten zeigen die bisherigen Daten zwar kein grundsätzlich erhöhtes Risiko für ein Wiederaufflammen der MS unter ICI-Therapie (43). Dennoch wird deutlich, wie komplex die Abwägung bei älteren Betroffenen wird, wenn mehrere – zum Teil gegenläufig wirkende – Immuntherapien parallel eingesetzt werden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit eines engmaschigen Monitorings und strukturierter Entscheidungsprozesse, inwieweit verlaufsmodifizierende Immuntherapien bei der MS fortgesetzt werden sollten im höheren Alter.
