Thrombose und Lungenembolie – Wie sind akute Venenkrankheiten zu erkennen?

Die TVT der unteren Extremitäten basiert auf einem thrombotischen Verschluss tiefliegender Venen des Unter- oder Oberschenkels sowie des Leisten- und Beckenbereichs (Abb. 1). Sind am Unterschenkel nicht die tiefen Leitvenen, sondern lediglich die Muskelvenen betroffen, wird von einer Muskelvenenthrombose gesprochen. Diese ist nicht mit der epifaszial im subkutanen Fettgewebe gelegenen OVT zu verwechseln. Beckenvenenthrombosen können sich bis in die untere Hohlvene (Vena cava inferior) fortsetzen. Ist die TVT auf den Unterschenkel beschränkt, liegt eine distale Venenthrombose vor. Sobald die Vena poplitea betroffen ist, wird von einer proximalen Venenthrombose gesprochen. Abhängig von ihrer Ausbreitung im zeitlichen Verlauf können Venenthrombosen aszendierend (Ausbreitung von distal nach proximal) oder deszendierend (Ausbreitung von proximal nach distal) sein. Letzterer Verlauf tritt typischerweise bei Venenthrombosen infolge von pelvinen oder retroperitonealen Kompressionssyndromen auf, z. B. in der Spätschwangerschaft, beim May-Thurner-Syndrom oder bei malignen Erkrankungen (1).

Pathologisch handelt es sich bei der TVT um einen sog. Stase- oder roten Thrombus, der vorrangig aus einem Fibrinnetz und darin eingeschlossenen Erythrozyten besteht. Die thrombotische Obstruktion einer tiefen Leit- oder Muskelvene führt zu einer Behinderung des
venösen Rückstroms mit Blutstau in der vorgeschalteten Muskulatur. Als Folge weicht das Blut durch die perforierenden Venen aus dem tiefen in das oberflächliche Venensystem aus, und der angestiegene intravasale Druck führt zum Abpressen von Flüssigkeit in das Interstitium. Gleichzeitig wird der betroffene Venenabschnitt durch die Thrombose aufgedehnt. Zudem induziert die Gerinnungsaktivierung eine lokale Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus Thrombozyten, Leukozyten und Endothelzellen (6). Diese pathophysiologischen Prozesse erklären die typischen klinischen Symptome einer TVT. Hierzu gehören insbesondere:

• Schwere-, Druck- und Spannungsgefühl der betroffenen Extremität
• Eingeschränkte Beweglichkeit
• Krampfartige Wadenschmerzen
• Schwellung mit wegdrückbarem Ödem im Unterschenkel- und Knöchelbereich
• Bläulich-livide verfärbte sowie glänzende und wächsern imponierende Haut
• Überwärmung
• Prominente, prallgefüllte oberflächliche Venen (Kollateralen)

Bei ausgeprägter Thrombuslast können in seltenen Fällen aufgrund der begleitenden Entzündungsreaktion Allgemeinsymptome wie Fieber auftreten. Sind die tiefen Beckenvenen sowie ggf. die untere Hohlvene betroffen, klagen die Betroffenen mitunter über tiefsitzende Rücken- und Flankenschmerzen oder ziehende Beschwerden im Hüftbereich. Führt eine komplette Thrombosierung der venösen Abflussbahn zur massiven Schwellung, Zyanose und arteriellen Durchblutungsstörung, liegt das lebensbedrohliche Krankheitsbild einer Phlegmasia cerulea dolens vor (7).

Sehr häufig sind krampfartige Wadenschmerzen, die von den Betroffenen wie Muskelkater beschrieben werden, das führende klinische Symptom einer TVT, ohne dass der betroffene Unterschenkel sichtbar geschwollen, gerötet oder überwärmt ist. In dieser Situation wird primär an eine muskuläre Ursache der Beschwerden gedacht, z. B. an eine Zerrung oder einen Muskelfaserriss. In vielen Fällen ist diese Interpretation der klinischen Symptomatik jedoch nicht plausibel, da die Betroffenen keine übermäßige Belastung und kein adäquates Trauma in der unmittelbaren Vorgeschichte angeben. Erschwert wird die Differenzialdiagnostik zwischen TVT und Muskelverletzung dadurch, dass auch Thrombosen eine akut einsetzende Schmerzsymptomatik verursachen können. Sehr häufig lässt sich retrospektiv nicht mehr klären, ob ein tatsächlich vorliegendes Muskeltrauma aufgrund der lokalen Entzündungsreaktion und Ödembildung mit (relativer) Immobilität zur Thrombose geführt hat oder ob die als Muskeltrauma gedeuteten Beschwerden bereits durch die TVT verursacht worden sind. Es entspricht der persönlichen Erfahrung des Autors, dass die Intensität der von den Betroffenen geäußerten Beschwerden keine Rückschlüsse auf die Ausdehnung einer Thrombose zulässt. So können isolierte Muskelvenenthrombosen im Unterschenkel schmerzbedingt ein Auftreten unmöglich machen, während oligo- oder asymptomatische Iliakalvenenthrombosen auch unerwartet in einer pelvinen CT-Diagnostik entdeckt werden (8, 9).

Neben der genauen Erfragung der Beschwerden und der Inspektion ist die klinische Untersuchung der betroffenen Extremität zur Differenzialdiagnostik erforderlich. Durch folgende Untersuchungsbefunde lässt sich der Verdacht auf eine TVT erhärten (1):

• Homans-Zeichen (auch Homann-Zeichen): Bei gestrecktem Bein wird der Fuß kräftig in die Dorsalextension gebracht. Das Zeichen ist positiv, wenn entlang der Wade oder in der Kniekehle Schmerzen auftreten.
• Payr-Zeichen: Mit den Fingern wird Druck auf die (mediale) Fußsohle ausgeübt. Das Zeichen ist positiv, wenn hierdurch Schmerzen in der Fußsohle oder Wade ausgelöst werden.
• Meyer-Zeichen: Mit beiden Händen wird die Wadenmuskulatur komprimiert. Das Zeichen ist positiv, wenn hierdurch Schmerzen in der Wade ausgelöst werden (sog. Wadenkompressionsschmerz). Alternativ kann eine Blutdruckmanschette am Unterschenkel angelegt und auf etwa 60 mmHg aufgepumpt werden.

Die drei genannten klinischen Zeichen sind aufgrund ihrer geringen Sensitivität und Spezifität allein nicht ausreichend, eine TVT sicher nachzuweisen oder auszuschließen. Sie sind jedoch geeignet, die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung standardisiert in der Krankenakte zu dokumentieren.

Die klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT wird mithilfe des Wells-Scores ermittelt (Tab. 1) (10).

Neben den schmerzauslösenden Untersuchungstechniken spielt die Objektivierung der Beinschwellung und des Weichteilödems eine wichtige Rolle. Bezüglich anamnestischer Angaben sind aktive Krebserkrankungen, größere operative Eingriffe, mehrtätige Bettruhe aufgrund einer akuten Erkrankung (z.B. Pneumonie), Parese oder Immobilisation der Beine (z. B. Gipsruhigstellung) und eine bereits stattgehabte Thrombose in der Vorgeschichte relevant. Wenn eine alternative Diagnose (z. B. Erysipel, Lymphödem, rupturierte Baker-Zyste) mindestens ebenso wahrscheinlich ist wie eine TVT, werden vom Summenscore zwei Punkte abgezogen. Somit spielen bei der Anwendung des Wells-Scores die klinische Erfahrung und persönliche Einschätzung der Untersuchenden eine wichtige Rolle.

Zusätzlich ist es sinnvoll, weitere Risikofaktoren zu erfragen, um die Wahrscheinlichkeit einer TVT als Ursache der berichteten Beschwerdesymptomatik abzuschätzen. Hierzu gehören z. B.:

• Östrogenhaltige hormonelle Kontrazeption mit einem oralen Kombinationspräparat oder einem Vaginalring (vor allem, wenn diese in den vergangenen 1–2 Jahren begonnen oder gewechselt worden ist)
• Schwangerschaft und Wochenbett
• Langstreckenreisen (insbesondere Flug­reisen) von > 6–8 Stunden Dauer
• Chronisch-entzündliche Grunderkrankungen wie z. B. rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
• Bekannte (angeborene) Thrombophilie wie z. B. Faktor-V-Mutation Leiden

Wird die klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT in der Hausarztpraxis als hoch eingestuft, sollte primär eine Ultraschalldiagnostik veranlasst werden, entweder als Point-of-Care-Ultraschall (proximale Kompressionssonographie oder 2-Punkte-Kompressionssonographie) oder als duplexunterstützte komplette Kompressionssonographie der tiefen Bein- und Beckenvenen (1). Ist eine Ultraschalldiagnostik nicht zeitnah verfügbar, sollte bis zur definitiven Klärung der Diagnose eine (in der Regel therapeutisch dosierte) Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin, Fondaparinux, Apixaban oder Rivaroxaban eingeleitete werden. Bei niedriger (nicht-hoher) klinischer Wahrscheinlichkeit schließen normwertige D-Dimere im Plasma eine TVT sicher aus. Wenn die D-Dimere (altersadjustiert) erhöht sind, ist zur definitiven Diagnosesicherung eine Ultraschalldiagnostik erforderlich.

Die OVT wurde früher auch als Phlebitis, Thrombophlebitis oder Varikophlebitis bezeichnet. Entweder führt eine epifaszial gelegene intravasale Thrombose zur begleitenden Entzündungsreaktion oder die Thrombose entsteht als Folge einer inflammatorischen Veränderung der Venenwand. Entsprechend stehen bei der klinischen Präsentation die typischen Entzündungszeichen im Vordergrund (11):

• (Brennende) Schmerzen
• Schwellung, Rötung und Überwärmung des betroffenen Hautareals
• Eingeschränkte Beweglichkeit bei gelenkübergreifender Ausdehnung

Nicht selten ist bei der Palpation ein derber subkutaner Strang tastbar. Die OVT tritt mit einer Inzidenz von 0,64–1,31 ‰ in etwa so häufig auf wie die TVT und gilt als häufigste thromboembolische Erkrankung in der Hausarztpraxis (12–14). Die Prävalenz steigt mit dem Lebensalter an; Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. In den meisten Fällen sind varikös veränderte Stammvenen der unteren Ex­tremitäten (Vena saphena
magna und Vena saphena parva) betroffen. In bis zu 25 % der OVT-Fälle muss mit einer begleitenden TVT gerechnet werden; bei bis zu 4–5 % der Betroffenen liegt eine symptomatische LE vor. Somit stellt die OVT häufig nur die Spitze des Eisbergs dar (13, 15, 16).

Neben Lebensalter und weiblichem Geschlecht sind bekannte Krampfadern und Adipositas wichtige Risikofaktoren für das Auftreten einer OVT. Typischerweise handelt es sich um eine wiederkehrende Erkrankung: Bei etwa 30 % der Betroffenen ist bereits eine OVT in der Vorgeschichte bekannt (17). Tritt die OVT langstreckig in einer nicht-varikös veränderten Vene auf, muss an eine maligne oder chronisch-entzündliche Grunderkrankung oder eine relevante Thrombophilie (z. B. Antiphospholipidsyndrom) gedacht werden. Die Anlage von peripheren Venenverweilkanülen und die Verabreichung von die Venenwand reizenden Substanzen (z. B. Antibiotika, Zytostatika) sind häufige Ursachen für eine OVT im Bereich der oberen Extremitäten. Der Morbus Mondor stellt eine Sonderform der OVT dar und ist durch einen plötzlich auftretenden derben Strang im Brustbereich entlang der thorakoepigastrischen oder mammären Venen gekennzeichnet. In seltenen Fällen ist beim Mann die dorsale Penisvene betroffen (18).

Besteht der klinische Verdacht auf eine OVT der unteren Extremität, wird eine komplette Kompressionssonographie der oberflächlichen und tiefen Beinvenen empfohlen, um die folgenden Fragen zu beantworten (1):

• Was ist die Längenausdehnung der OVT?
• Liegt eine begleitende TVT vor?
• Was ist der Abstand der OVT zum tiefen Venensystem, insbesondere zur saphenofemoralen Einmündung (Crosse)?

Durch alleinige Palpation wird die Längenausdehnung der OVT in den meisten Fällen signifikant unterschätzt (19). Normwertige D-Dimere schließen eine OVT nicht sicher aus; erhöhte D-Dimere können auf eine Beteiligung des tiefen Venensystems hinweisen.

Bei isolierter OVT gilt eine Längenausdehnung von > 5 cm als Indikation zur antikoagulatorischen Therapie. Zugelassen ist Fondaparinux 2,5 mg subkutan täglich über 30–45 Tage. Beträgt der Abstand zur Crosse < 3 cm, wird wie bei TVT behandelt (1).

Insbesondere in der Spätschwangerschaft stellt das Erkennen einer VTE eine Herausforderung dar (26). So klagen die meisten Frauen im dritten Trimenon über ein Schwere- und Spannungsgefühl der Beine. Zudem werden Wassereinlagerungen, Wadenkrämpfe und sichtbare Venen sowie die Neuausbildung einer Varikose oder das Verschlechtern eines bekannten Krampfaderleidens berichtet. Aufgrund einer eingeschränkten Zwerchfellatmung bei erhöhtem intraabdominellem Druck und einer Anämie infolge von Eisenmangel und Hämodilution sind Ruhe- oder Belastungsluftnot häufig geäußerte Beschwerden. Als Folge typischer Veränderungen des Hämostasesystems steigen die D-Dimere im Schwangerschaftsverlauf an, sodass dieser Laborparameter bei nicht-hoher klinischer Wahrscheinlichkeit zum Ausschluss einer TVT oder LE weniger gut geeignet ist, wenn der übliche Cut-off-Wert von 0,5 mg/l zur Anwendung kommt (27). Letztendlich muss auch bei Schwangeren die Verdachtsdiagnose einer VTE durch bildgebende Verfahren so weit abgeklärt werden, dass eine eindeutige Therapieentscheidung getroffen werden kann (1, 28).